ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРИИ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА И ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Идентификация токсичных веществ в организме пострадавшего в результате отравления является ведущим направлением диагностики заболевания химической этиологии. Помимо уточнения диагноза, в зависимости от полученного результата часто решается вопрос о показаниях для госпитализации, выборе метода детоксикации и антидотной терапии. Поскольку все эти вопросы врачу токсикологу или анестезиологу-

реаниматологу необходимо решать немедленно, токсикологические лабораторные исследования относят к категории экстренных и выполняют круглосуточно. Химико-токсикологическая лаборатория (ХТЛ), как правило, организуется в составе Центра (отделения) по лечению острых отравлений и не дублируется другими учреждениями. Соответственно, она выполняет функции общегородской лаборатории, проводя исследования с целью диагностики и дифференциальной диагностики отравлений для всех стационаров, обслуживаемых Центром по лечению острых отравлений территории.

  • то же время ХТЛ Центра по лечению острых отравлений не выполняет функции экспертизы на наличие алкогольного или лекарственного опьянения и одурманивания, что объясняется спецификой решаемых в обоих случаях задач.

Для этих целей существует аналитическая химико-токсикологическая лабораторная служба, которая является обязательной составной частью областного (городского) наркологического диспансера в форме химико-токсикологической лаборатории (ХТЛ). Это объясняется еще и тем, что незаконное производство и оборот наркотиков, а также злоупотребление ими, сопровождаемые противоправными действиями, создают угрозу для здоровья и жизни людей, наносят серьезный ущерб экономике, подрывают нравственные основы общества. Одним из средств государства в борьбе с наркоманией является аналитическая служба, осуществляющая химико-токсикологический анализ средств, вызывающих одурманивание, позволяет контролировать уголовно наказуемые деяния и способствует эффективной диагностике и лечению больных наркоманией.

5

ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Химико-токсикологическая лаборатория, являясь структурным подразделением Центра по лечению острых отравлений, должна находиться в непосредственной близости (желательно в том же здании, на этаже) от клинического отделения острых отравлений, чтобы сократить время поступления проб и результатов анализа между лабораторией и врачами.

    • задачи ХТЛ входит:
  1. помощь врачу в диагностике отравления ядовитыми соединениями;
  2. многократный анализ биологических жидкостей (крови, мочи) с целью определения эффективности метода детоксикации;
  3. определение степени и стадии отравления ядовитым веществом

(резорбции, элиминации) при поступлении больного в токсикологический центр.

Для решения поставленных задач химико-токсикологическая лаборатория осуществляет следующие функции:

– регистрация каждой принятой пробы, процесса и результата химико-токсикологического исследования в соответствующих журналах, которые отражают прохождение объектов исследования, объективные данные результатов каждого этапа исследования;

– исследование биологических объектов с целью диагностики отравления, по направлениям Центра (отделения) по лечению острых отравлений, других отделений лечебного учреждения, а также по направлениям других лечебных учреждений территории.

Химико-токсикологическая лаборатория возглавляется заведующим – врачом клинической лабораторной диагностики с высшим медицинским, фармацевтическим или биохимическим образованием, прошедшим первичную специализацию по специальности «Клиническая лабораторная диагностика», прошедшего общее усовершенствование по подготовке специалистов в соответствии с унифицированной программой повышения квалификации

6

«Современные аспекты химико-токсикологического анализа наркотических средств, психотропных и других токсических веществ», имеющим сертификат специалиста на право заниматься профессиональной деятельностью. Заведующий ХТЛ подчиняется непосредственно руководителю центра (отделения) по лечению острых отравлений и главному врачу медицинского учреждения, на базе которого организована лаборатория, осуществляет руководство лабораторией и несет персональную ответственность за выполнение возложенных на нее задач.

Проведение химико-токсикологических анализов осуществляется врачами клинической лабораторной диагностики, должности которых занимают лица с высшим медицинским, фармацевтическим или биохимическим образованием, прошедшие соответствующую последипломную подготовку по токсикологической химии и имеющие сертификат специалиста на право заниматься профессиональной деятельностью в области химико-токсикологического анализа.

Подготовка кадров для работы в химико-токсикологических лабораториях осуществляется учебно-методическими центрами на базе кафедр токсикологической химии:

– Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;

– Пермской государственной фармацевтической академии;

– Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии.

ХТЛ должна быть оснащена необходимыми приборами, оборудованием,

оргтехникой, инвентарем, реактивами, справочной литературой, нормативно-технической документацией и средствами связи. Перечень рекомендуемого оборудования зависит от объема и задач исследования, используемых методов.

Определение этанола и алифатических спиртов проводится методом газожидкостной хроматографии с использованием отечественных приборов: газовый хроматограф «Кристалл 2000 М» с детектором по теплопроводности или аналогичного.

Определение промышленных ядов и органических растворителей

7

проводится методом газожидкостной хроматографии с использованием газового хроматографа «Кристалл 2000 М» с детектором по ионизации пламени или аналогичного.

Определение лекарственных средств и наркотических веществ проводится методами:

– тонкослойной хроматографии (ТСХ);

– газожидкостной хроматографии (ГЖХ) с использованием газового хроматографа «Кристалл 5000» с детекторами по теплопроводности, азотно-фосфорным, электронного захвата и ионизации пламени;

– высокоэффективнойжидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с использованием хроматографов различных марок, в том числе отечественный «Милихром А-02»;

– газовой хроматографии – масс-спектрометрии (ГЖХ/МС);

– иммунохимическими методами (иммуноферментный анализ (ИФА),

поляризионный флуороиммуноанализ (ПФИА), иммунохроматографический анализ (ИХА));

– специфическиебиохимическиеисследованияпредполагают

использованиеметодовфотоколориметриии/илиУФ-

спектрофотометрии.

Контроль правильности проведения исследований (проверка и лицензирование оборудования, соответствие проводимых исследований рекомендуемой методической базе), уровня профессиональной подготовки сотрудников, внешний и межлабораторный контроль осуществляется соответствующими контролирующими органами.

ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПРОБЫ К АНАЛИЗУ

  • химико-токсикологических лабораториях Центров по лечению острых отравлений производится исследование отобранного материала. При отборе пробы учитывается, как правило, то, что чаще всего отравление происходит перорально, поэтому в качестве объектов анализа используются рвотные массы,

8

промывные воды желудка, диализаты, полученные после перитониального диализа, а также кровь и моча.

Каждая проба снабжается сопроводительной документацией: Направление на химико-токсикологическое исследование, содержащее Ф.И.О. больного, номер истории болезни, название ЛПУ и/или отделения, время забора проб, перечень веществ, подлежащих исследованию, подпись врача, направляющего биопробы на исследование, и фельдшера, проведшего забор биопроб, а также справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование. Заполняются они по установленным формам и передаются в ХТЛ вместе с пробами. Направление на химико-токсикологическое исследование остается в ХТЛ и является документом, на основании которого ХТЛ проводит химико-токсикологический анализ и выдает результаты о содержании или отсутствии лекарственных, психотропных средств или других токсичных веществ в пробе представителям ЛПУ. Направление на химико-токсикологическое исследование хранится в ХТЛ в течение 1-го месяца.

Наиболее распространенными биологическими объектами для обна-ружения являются моча и кровь человека, рвотные массы, промывные воды желудка, диализаты, полученные после перитонального диализа. Выбор этих биообъекта для анализа обусловлен несколькими причинами.

Моча представляет собой один из самых информативных объектов, так как большинство наркотических веществ и их метаболиты выводятся из организма с мочой, химический состав мочи позволяет до минимума сократить пробоподготовку.

Рвотные массы, промывные воды как объект анализа могут содержат не поступившие в организм остатки токсиканта (остатки таблеток, косточки плодов и др.).

Кровь как объект анализа является наиболее информативной субстанцией несущем информацию о действии токсиканта на организм в данный момент, т.е. установленная концентрация токсиканта в крови определяет степень отравления.

9

Среди других биообъектов при анализе наркотических средств могут быть взяты на анализ ногти, слюна, волосы и др., каждая из которых имеет свои особенности анализа, и используются намного реже.

Процедура отбора пробы должна обязательно проводиться до начала реанимационных мероприятий или во время их проведения (промывные воды желудка). Это объясняется тем, что реанимационные мероприятия обычно преследуют цель вывести яд из организма или его разрушить.

На стадии пробоотбора следует учитывать возможность того, что анализируемая проба может быть мала по массе, загрязнена.

На стадии пробоподготовки образец очищается от загрязнений, которые не следует отбрасывать, так как они могут быть источником дополнительной информации. Пробоподготовка ‒ это стадия риска потерять анализируемое вещество и объект. Поэтому нелишне помнить о необходимости строгих и логически оправданных действий, направленных на сохранение образцов, ото-бранных для анализа, для дальнейшего исследования.

При анализе мочи, точно так же как и других биологических объектов, на содержание одурманивающих и других ядовитых веществ необходимо обращать внимание на потенциальные фоновые соединения как эндогенного, так и экзогенного характера, присутствие которых в анализируемом образце неизбежно при любом способе пробоподготовки.

Такими фоновыми эндогенными соединениями будут низкомо-лекулярные продукты метаболизма белков, аминокислот и сахаров (биогенные амины, мочевина, соли карбоновых кислот и др.), небольшие количества пептидов, сахаров, стероидов, пигмента уробилина и других веществ.

Преданалитическая обработка мочи может состоять из различных

операций: прямое концентрирование, экстракция растворителем, лиофилизация, хроматографическое разделение или сорбция на твердом сорбенте или комбинация различных операций (концентрирование— экстракция, лиофилизация — экстракция и др.).

10

МЕТОДЫ АНАЛИЗА ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ХТЛ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Для исследования на наличие указанных объектов, в ХТЛ Центров по лечению острых отравлений применяются главным образом экспресс-методы, позволяющие определить групповую принадлежность токсиканта. С помощью этих методов результаты исследований можно получить в наиболее короткое время. Срочность выполнения этих анализов диктуется тем, что результаты проведенных исследований отобранного материала необходимы лечащему врачу для уточнения диагноза и срочного принятия необходимых мер, с целью выведения яда из организма, обезвреживания яда в организме и лечения больного.

Методы, которые используются в химико-токсикологическом анализе самые разнообразные. Метод скрининга, используемый при «ненаправленном» анализе, т.е. при анализе на неизвестное вещество.

Первый этап скрининга ставит своей целью получение наименьшего количества ложноотрицательных результатов. Например, отрицательный результат вообще при анализе биологических жидкостей означает:

а) недостаточной чувствительностью используемого метода;

б) недостаточной квалификацией эксперта;

в) систематическими ошибками исследований.

Второй этап скрининга состоит в удалении ложноположительных результатов.

Ложноположительные результаты (а их может быть до 10-15%) обусловлены недостаточной специфичностью метода за счет перекрестных реакций, слабой профессиональной подготовкой эксперта, систематическими ошибками, грязными реагентами, плохой организацией труда, некачественной документацией. Так, например, идентификация методом ТСХ затрудняется присутствием в биопробе продуктов курения табака (никотин и его метаболиты), потреблением кофе, чая, какао, других лекарственных препаратов.

11

Система анализа объектов исследования включает в себя следующие основные этапы: пробоотбор, пробоподготовку, выбор методов анализа и соб-ственно анализ, обработку и выдачу результатов, интерпретацию полученных результатов.

Надежность результатов анализа, полученных с помощью скрининга, определяется:

  1. правильностью организационных мероприятий (отбор пробы, хранение проб, постоянный контроль за работой оборудования, чистотой реагентов и др.);
  2. чувствительностью и специфичностью используемых методов;
  3. знанием природы вещества, способов введения в организм,

распределения в организме, степени метаболизма, путей выведения, а также индивидуальными особенностями организма.

Выбор аналитических методов для скрининга определяется целью анализа – добиться минимума отрицательных и максимума положительных результатов и связан с такими главными параметрами анализа, как чувствительность и специфичность, так как в основном именно этими

параметрами определяется наличие ложноотрицательных и ложноположительных результатов соответственно.

Чувствительность аналитического метода определяется как отношение сигнала анализируемого вещества к сигналу базовой линии и выражается в нанограммах на миллилитр (нг/мл) или в граммах на килограмм (г/кг) биообъекта. Выбор метода с низкой чувствительностью грозит не обнаружением искомого вещества (ложноотрицательный результат), и с этих позиций чувствительность предварительных методов очень важна, так как при отрицательном результате дальнейшего обнаружения не проводится), результат имеет отрицательное судебно-химическое значение). Если метод обладает очень высокой чувствительностью, то вещество может быть детектировано даже спустя несколько дней или недель после употребления.

Под специфичностью понимают способность метода отличать

12

химическую структуру данного соединения от ему подобных (аналогов). Недостаточная селективность экспресс-методов не является препятствием для их использования т.к. предлагаемые схемы оказания неотложной помощи не обладают высокой избирательностью (схемы лечения при отравлении токсикантами одной фармакологической группы сходны).

  • настоящее время при химико-токсикологическом анализе используются аналитические методы, выбор которых определяется, с одной стороны, видом анализируемого образца, а с другой обстоятельствами дела.
  • качестве основных предварительных скрининговых методов для обнаружения токсикантов используются:

а) химические (хромогенные, микрокристаллические реакции); б) иммунохимические методы (ИФА, ПФИА и др.); в) тонкослойная хроматография (ТСХ).

При проведении химико-токсикологического анализа (ХТА) в лабораториях Центров острых отравлений необходимо получить как можно больше информации о природе токсикантов в короткий срок при минимальном объёме образца, содержащего большое количество примесей. В качестве предварительного метода исследования в таких лабораториях в наибольшей степени подходит экспрессный, селективный, чувствительный, доступный и экономически выгодный метод тонкослойной хроматографии. В качестве подтверждающих методов исследования используются ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ/МС. Подтверждающие методы должны быть выше или равными по чувствительности, чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов, но обязательно должны быть выше по специфичности, для того чтобы снизить количество ложноположительных результатов.

Коме того используются также определение изменения биохимических показателей у основных биологических жидкостей организма по которым можно судить о стадии (тяжести) отравления.

Таким образом, при выборе аналитического метода необходимо учитывать его преимущества и недостатки.

13

Следует отметить некоторую особенность проведения анализа в Центрах по лечению острых отравлений: при определении ядовитого вещества ставиться цель – определить его групповую принадлежность, чтобы начать реализовывать схему лечения принятую для данной группы ядов. Другими словами лечение отравления вызванного морфином не будет отличаться от лечения отравления вызванного героином.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА

Для правильной интерпретации полученных результатов анализа важно знание агрегатного состояния, характера лекарственной формы и способа введения. Внутривенное введение или ингаляция в начальный момент дают более высокие концентрации вещества в крови, чем внутримышечное, оральное, подкожное.

  • случае острого отравления концентрация анализируемого вещества в печени значительно превышает концентрацию его в крови. Высокие концентрации токсикантов в крови на раннем этапе после внутривенного или орального введения будут соответствовать более высоким концентрациям в легких и печени, в то время как в период выведения концентрация в желчи и моче будет выше, чем в крови.

Для корректной интерпретации полученных данных такого биообъекта, как моча, необходимо также знание дозы, времени, способа и периодичности введения вещества, кинетики распределения.

Каждое вещество сохраняется в организме разное время. Чем чаще прием, тем больше вероятность их обнаружения.

Различные вещества сохраняются в организме по-разному в зависимости от их химического строения и частоты употребления.

14

ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

НАРКОДИСПАНСЕРА

Химико-токсикологическая лаборатория является структурным подразделением наркологического диспансера. В её задачи входит:

  1. Эпидемиологические исследования и оценка наркоситуации;
  2. Установление факта немедицинского употребления психоактивных веществ;
  3. Медицинское освидетельствование на состояние алкогольного,

наркотического и токсического опьянения;

  1. Комплекс исследований на стадиях лечения и реабилитации.

Для осуществления поставленных задач химико-токсикологическая лаборатория осуществляет следующие функции:

– прием на химико-токсикологические исследования биологических объектов;

– хранениебиологических объектов для повторных химико-токсикологических исследований;

– проведениехимико-токсикологических исследований принятых биологических объектов на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов;

– ведение журнала проводимых исследований с описанием биологического объекта и результатов химико-токсикологических исследований;

– оформление результатов химико-токсикологических исследований о наличии (отсутствии) в исследуемых биологических объектах алкоголя

    • его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов;

– выдача справок о результатах химико-токсикологических исследований

биологических объектов.

Подготовка кадров для работы в химико-токсикологических

15

лабораториях осуществляется учебно-методическими центрами на базе кафедр токсикологической химии:

– Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;

– Пермской государственной фармацевтической академии;

– Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии.

ХТЛ должна быть оснащена необходимыми (табельными) приборами,

оборудованием, оргтехникой, инвентарем, реактивами, справочной литературой, нормативно-технической документацией и средствами связи. Перечень обязательного лабораторного оборудования определяется приказом МЗ РФ от 30.12.15 №1034н (приложение №30 «Стандарт оснащения химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера»).

ХТЛ должна иметь на оснащении:

– оборудование и диагностические реагенты для иммунохимического анализа проб, включая: анализатор для химико-токсикологических исследований, обеспечивающий регистрацию и количественную оценку результатов исследования;

– оборудование для анализа проб методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии;

– оборудование для анализа проб методом газовой хроматографии – масс-спектрометрии, газовый хроматограф с квадрупольным масс-селективным детектором или масс-селективным детектором типа ионная ловушка;

– оборудование для анализа методом газовой хроматографии, газовый хроматограф, термоионный детектор, пламенно-ионизационный детектор, катарометр;

– бесконтактный термометр с диапазоном измерения температуры от 0 до

60,0°С, разрешающей способностью 0,1°С и дальностью измерения 5 –

20 см.

Определение лекарственных средств и наркотических веществ проводится методами:

16

– тонкослойная хроматография;

– газожидкостнойхроматографии (ГЖХ) с детекторами по теплопроводности, азотно-фосфорным, электронного захвата и ионизации пламени;

– высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с УФ-детектором или фотодиодной матрицей ;

– газовойхроматографии – масс-спектрометрии (ГЖХ/МС) с квадрупольным масс-селективным детектором или масс-селективным детектором типа ионная ловушка;

– иммунохимическими методами (иммуноферментный анализ (ИФА),

поляризионныйфлуороиммуноанализ(ПФИА),

иммунохроматографический анализ (ИХА));

Контроль правильности проведения исследований (проверка и лицензирование оборудования, соответствие проводимых исследований рекомендуемой методической базе), уровня профессиональной подготовки сотрудников, внешний и межлабораторный контроль осуществляется соответствующими контролирующими органами.

Анализ наркотических и других одурманивающих средств имеет некоторые специфические особенности и отличается от собственно судебно-химического и клинического анализов острых отравлений. Его целью является установление факта присутствия наркотических и других одурманивающих средств независимо от тяжести состояния, т.е. от найденных количеств вещества. Главная задача анализа – идентификация средств, вызывающих одурманивание. В анализе наркотических и других одурманивающих средств существуют два основных направления: судебно-правовое (установление факта присутствия, употребления) и клиническое (лечение, реабилитация, диагностика).

Кроме этого очень важны вопросы управления качеством проведенного лабораторного анализа для того, чтобы результаты анализа имели юридическую значимость.

17

Управление качеством лабораторной диагностики наркотических, психотропных и других токсических веществ

Отбор пробы, ее размерность

Доставка пробы в лабораторию

Условие хранение пробы,

ее консервирование

Пробоподготовка при анализе

биообъектов

Уровень оборудования рабочего места

Основные аналитические приборы, их

метрологическаяаттестованность

Наличие стандартных веществ

(их источники, чистота)

Квалификация химических реагентов (чистота, их стандартизация)

Наличие сертификата и

лицензии лаборатории

Методическое и программное

обеспечение

когда и кем утверждены

Соблюдение утвержденных

регламентов

Уровень знания природы анализируемого вещества и биологической матрицы

Уровень квалификации

врача лаборторно-клин.

диагностики

врача судебно-медицинского эксперта

ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПРОБЫ К АНАЛИЗУ

На стадии пробоотбора в анализе наркотических средств следует учитывать возможность уничтожения или фальсификации объекта; анализируемая проба может быть мала по массе, загрязнена и иметь химический состав, отличный от первоначального из-за воздействия окружающей среды при неправильном хранении.

При пробах небиологического происхождения (растительное сырье, порошки, таблетки, экстракты и проч.) навеска для анализа отбирается произвольно, если только она не оговорена методикой и не ограничена малым объемом образца. Самая маленькая проба должна быть проанализирована самыми чувствительными методами. Критерием выбора метода в этом случае является предел обнаружения вещества. Образцы небиологического происхождения, как правило, изымаются в процессе оперативно-следственных мероприятий и являются вещественными доказательствами.

18

Вид, количество биообразца, исследуемая аликвота регламентируются соответствующими методическими письмами и рекомендациями.

Наиболее распространенным биологическим объектом для обнаружения в нем наркотических средств является моча. Выбор этого биообъекта для анализа обусловлен несколькими причинами. Во-первых, моча представляет собой один из самых информативных объектов, так как большинство наркотических веществ и их метаболиты выводятся из организма с мочой. Во-вторых, по существующим юридическим нормам процесс отбора биопробы не должен причинять обследуемому лицу физического неудобства. В-третьих, химический состав мочи позволяет до минимума сократить пробоподготовку. Среди других биообъектов при анализе наркотических средств могут быть взяты на анализ кровь, слюна, волосы и др., каждая из которых имеет свои особенности анализа.

Процедура отбора пробы мочи в наркодиспансерах должна обязательно проводиться под наблюдением персонала для предупреждения замены или порчи пробы. Необходимо учитывать, что проба может быть заменена образцом в заранее принесенном контейнере (грелка, склянка и т.д.), проба может быть испорчена добавлением воды, принесенного с собой уксуса, отбеливателей и других химических реагентов.

Объем отбираемой мочи должен быть не менее 250 мл. В случае меньшего количества биообразца в итоговом протоколе этот факт должен быть обязательно отмечен.

Сразу же после отбора пробы осуществляется предварительный осмотр ее с целью выяснения возможной фальсификации. В него входит:

а) измерение температуры мочи; не позднее 5 минут после отбора температура отобранной биожидкости должна находиться в пределах 32,5

  • 37,7°С; в случае значительного отклонения измеренной температуры отбор пробы повторяется с более тщательным наблюдением за процессом отбора;

б) измерение рН мочи, которое должно находиться в пределах 5-7;

в) визуальный осмотр (цвет, мутность) должен подтвердить естественность

19

отобранной пробы (см. приложение).

Отобранная проба разливается в две ёмкости для хранения и транспортировки, для чего она маркируется, кодируется и опечатывается. Один из образцов анализируется на содержание наркотических средств, другой представляет собой образец для контрольного анализа.

При анализе мочи, точно так же как и других биологических объектов, на содержание одурманивающих и других ядовитых веществ необходимо обращать внимание на потенциальные фоновые соединения как эндогенного, так и экзогенного характера, присутствие которых в анализируемом образце неизбежно при любом способе пробоподготовки.

Такими фоновыми эндогенными соединениями будут низкомолекулярные продукты метаболизма белков, аминокислот и сахаров (биогенные амины, мочевина, соли карбоновых кислот и др.), небольшие количества пептидов, сахаров, стероидов, пигмента уробилина и других веществ.

Среди разнообразных экзогенных фоновых соединений будут присутствовать продукты биотрансформации веществ, поступивших с пищей, и различных лекарственных веществ, используемых наркоманами для усиления наркотического эффекта (очень часто используется своеобразный «коктейль»), снятия синдрома абстиненции, смягчения «выхода» из состояния наркотического опьянения (барбитураты, производные 1,4-бензодиазепина), а также метаболиты других химических веществ, попавших в организм (красители, антиоксиданты, продукты табакокурения и т.д.).

На стадии пробоподготовки образец очищается от загрязнений, которые не следует отбрасывать, так как они могут быть источником дополнительной информации. Пробоподготовка – это стадия риска потерять анализируемое вещество и объект. Поэтому нелишне помнить о необходимости строгих и логически оправданных действий, направленных на сохранение образцов, отобранных для анализа, для дальнейшего исследования.

Преданалитическая обработка мочи может состоять из различных

20

операций: прямое концентрирование, экстракция растворителем, лиофилизация, хроматографическое разделение или сорбция на твердом сорбенте или комбинация различных операций (концентрирование – экстракция, лиофилизация – экстракция и др.).

МЕТОДЫ АНАЛИЗА ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ХТЛ НАРКОДИСПАНСЕРА Методы, которые используются в химико-токсикологическом анализе

наркотических средств, самые разнообразные. При судебно-правовой направленности вещество анализируется как минимум двумя методами, причем один из этих методов используется для предварительного исследования, а другой для подтверждающего исследования.

    • силу специфики анализа на содержание наркотических и других одурманивающих средств (сокрытие факта употребления, фальсификация проб
  • т.д.) в основу его методологии положен метод скрининга, используемый при

«ненаправленном» анализе, т.е. при анализе на неизвестное вещество.

Первый этап скрининга ставит своей целью получение наименьшего количества ложноотрицательных результатов. Для этого выбранный метод должен обладать высокой чувствительностью. Например, отрицательный результат вообще при анализе биологических жидкостей означает следующее:

а) обследуемый никогда не употреблял наркотик;

б) обследуемый употребляет наркотик нерегулярно, но в последнее время

его не употреблял;

в) зная, что будет, подвергнут анализу, обследуемый прекратил его

употребление для того, чтобы был получен отрицательный ответ;

г) обследуемый разбавил образец во время отбора пробы или выпил

большое количество жидкости либо мочегонное средство перед тем, как у

него должны брать пробу;

д) обследуемый подменил пробу принесенной с собой биожидкостью.

Отсюда следует, что получение ложноотрицательных результатов связано с:

а) недостаточной чувствительностью используемого метода;

21

б) преднамеренной фальсификацией пробы и т.д.;

в) недостаточной квалификацией эксперта;

г) систематическими ошибками исследований.

Второй этап скрининга состоит в удалении ложноположительных результатов, которые могут быть связаны с недостаточной селективностью выбранного метода. Положительный результат вообще означает, что обследуемый принимает наркотик:

а) постоянно;

б) регулярно;

в) по рецепту врача или самостоятельно или что предварительные методы обнаружения недостаточно надежны.

Ложноположительные результаты (а их может быть 10-15%) обусловлены:

а) недостаточной специфичностью метода за счет перекрестных реакций;

б) слабой профессиональной подготовкой эксперта;

в) систематическими ошибками;

г) грязными реагентами;

д) плохой организацией труда;

е) некачественной документацией.

Так, например, идентификация методом ТСХ затрудняется присутствием в биопробе продуктов курения табака (никотин и его метаболиты), потреблением кофе, чая, какао, других лекарственных средств.

Система анализа средств, вызывающих одурманивание, включает в себя следующие основные этапы:

а) пробоотбор;

б) пробоподготовку;

в) выбор методов анализа и собственно анализ;

г) обработку и выдачу результатов;

д) интерпретацию полученных результатов.

Надежность результатов анализа, полученных с помощью скрининга, определяется:

22

а) правильностью организационных мероприятий (отбор пробы, хранение проб, постоянный контроль за работой оборудования, чистотой реагентов

  • др.);

б) чувствительностью и специфичностью используемых методов;

в) знанием природы вещества;

г) способов введения в организм;

д) распределения в организме,

е) степени метаболизма;

ж) путей выведения, а также индивидуальными особенностями организма. Выбор аналитических методов для скрининга одурманивающих средств определяется целью анализа – добиться минимума отрицательных и максимума положительных результатов – и связан с такими главными параметрами анализа, как чувствительность и специфичность, так как этими параметрами определяется наличие ложноотрицательных и ложноположительных

результатов соответственно.

Чувствительность аналитического метода определяется как отношение сигнала анализируемого вещества к сигналу базовой линии и выражается в нанограммах на миллилитр (нг/мл) или в граммах на килограмм (г/кг) биообъекта. Выбор метода с плохой чувствительностью грозит не обнаружением искомого вещества (ложноотрицательный результат), и с этих позиций чувствительность предварительных методов очень важна, так как при отрицательном результате дальнейшего обнаружения не проводится), результат имеет отрицательное судебно-химическое значение). Если метод обладает очень высокой чувствительностью, то наркотическое вещество может быть детектировано даже спустя несколько дней или недель после употребления.

Под специфичностью понимают способность метода отличать химическую структуру данного соединения от ему подобных (аналогов) .

  • настоящее время при анализе на содержание наркотических и других одурманивающих средств используются аналитические методы, выбор которых определяется, с одной стороны, видом анализируемого образца, а с другой –

23

обстоятельствами дела.

Все разнообразные объекты, подвергаемые анализу, можно разделить на следующие группы:

  1. образцы растительного происхождения (конопля, опиум), их экстракты и производные;
  2. твердые субстанции (порошки);
  3. таблетки, драже;
  4. инъекционные растворы;
  5. биологические образцы (моча, кровь, волосы, ногти и органы).
    • качестве основных предварительных скрининговых методов для обнаружения средств, вызывающих одурманивание, используются химические

(хромогенные, микрокристаллические реакции), иммунохимические методы (ИФА, ПФИА и др.) и тонкослойная хроматография. В качестве подтверждающих методов исследования используются ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ/МС. Подтверждающие методы должны быть выше или равными по чувствительности, чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов, но обязательно должны быть выше по специфичности, для того чтобы снизить количество ложноположительных результатов.

Таким образом, при выборе аналитического метода необходимо учитывать его преимущества и недостатки. В любом случае, даже при использовании самого чувствительного метода, результаты скрининга должны быть подтверждены аналитическими методами, основанными на других физико-химических принципах.

Ниже в качестве примера приведена схема анализа мочи на содержание ядовитых веществ.

24

Схема проведения химико-токсикологического исследование мочи

Объект (моча 200 мл)

Анализируемый образец

(100 мл)

скрининг

Контрольный образец

(100 мл)

ПФИА, ИФА

(2 мл на все группы)

Отрицательный

результат

Заключение

Не найдено на уровне

установленного порога

обнаружения

ТСХ (Токси-Лаб)

(3-5 мл)

Положительный

результат

Подтверждающее исследование

ГЖХ или ВЭЖХ

Интерпретация результата

ГЧ/МС

Используется для контроля аналитических параметров

И проведения особо сложных исследований

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ

Используя полученные результаты, аналитик-токсиколог должен не только подтвердить или опровергнуть предположение о присутствии одурманивающего средства в анализируемом образце, но и различить случаи хронического и разового использования наркотических средств. Последнего можно достичь, если сопоставить концентрации обнаруженного вещества и его метаболитов. Как правило, более высокие концентрации метаболитов свидетельствуют о хроническом применении, а значительное превышение концентрации вещества над концентрацией метаболита – о остром отравлении (разовом употреблении).

Для правильной интерпретации результатов анализа важно знание формы

25

  • способа введения. Внутривенное введение или ингаляция в начальный момент дают более высокие концентрации вещества в крови, чем внутримышечное, оральное, подкожное.
    • случае острого отравления концентрация анализируемого вещества в печени значительно превышает концентрацию его в крови. Высокие концен-

трации одурманивающих средств в крови на раннем этапе после внутривенного или орального введения будут соответствовать более высоким концентрациям в легких и печени, в то время как в период выведения концентрация в желчи и моче будет выше, чем в крови.

Одурманивающие средства основного характера дают сравнительно низкие концентрации в крови, а отношение концентраций в печени и крови часто выше 10. Соединения кислого характера дают умеренно высокие концентрации в крови, и это отношение находится в пределах от 2 до 5. Для веществ нейтрального характера наблюдаются высокие концентрации в крови и почти одинаковое содержание в других тканях.

  1. Для корректной интерпретации полученных данных такого биообъекта,

как моча, необходимо также знание дозы, времени, способа и периодичности введения вещества, кинетики распределения. Однако надо оговориться, что в случае наркотиков подобная информация редко доступна и не всегда полна. Тем не менее, можно высказать следующие замечания: чем выше введенная доза, тем больше вероятность их обнаружения. Высокие дозы обычно дают более высокие концентрации в плазме и моче. Так, например, при использовании 30 мг кодеина он может быть детектирован в моче в течение 1-6 часов после употребления, а при дозе в 60 мг – в течение 1-10 часов.

  1. Концентрация вещества в плазме зависит от его распределения в организме, метаболизма и выведения. Для каждого вещества его фармакокинетика индивидуальна. Концентрация наркотических веществ в моче варьирует по сравнению с плазмой и зависит от объема и рН мочи.
  2. Каждое вещество сохраняется в организме разное время. Такое вещество, как кокаин, элиминируется из организма относительно быстро

26

(например, обычная доза кокаина может быть детектирована в течение дня и менее). Ежедневное длительное употребление кокаина позволяет его обнаруживать в течение двух-трех дней после окончания употребления.

При курении одной сигареты гашиша в день в моче детектируются каннабиноиды в течение одного – двух дней после последнего употребления и в течение трех – пяти дней более чувствительными методами. Ежедневное курение позволяет обнаруживать канабиноиды в течение трех и более недель после прекращения употребления.

Общим правилом является факт, что хроническое употребление гашиша приводит к аккумуляции веществ и их метаболитов в организме. Чем чаще прием, тем больше вероятность их обнаружения.

  1. Различные вещества сохраняются в организме по-разному в зависимости от их химического строения и частоты употребления. Вещества,

подобные кокаину, быстро выводятся из организма, по этому отбор пробы мочи должен производиться как можно скорее после приема наркотика. Для веществ, которые медленно выводятся из организма (например, компоненты гашиша), время отбора мочи не имеет решающего значения.

Поскольку концентрация большинства веществ в моче (за исключением этанола) не коррелирует с их концентрацией в крови и степенью наркотического воздействия, время употребления наркотического вещества по концентрации в моче не может быть установлено. Поэтому очень важно получить, как можно больше информации, для того чтобы заключение было объективным и полным.

27

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

  1. КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ В БИООБЪЕКТАХ ЯВЛЯЕТСЯ 1) обязательным

2) необязательным

3) проводится при специальном указании

  1. МИНИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ 1) один

2) два

3) три

4) четыре

3. ПЕРЕЧЕНЬ, ВЕЩЕСТВ ОПРЕДЕЛЯЕМЫХ В ХИМИКО-

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЯХ НАРКОДИСПАНСЕРАХ

ИЗЛОЖЕН

  1. в ФЗ «Об экспертной деятельности»
  2. в приказе МЗ РФ № 40 от 2006 г.
  3. в приказе МЗ РФ № 64 от 2000 г.
  4. в приказе № 9 от 2002 г.
  5. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ОТВОДИТСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА НА

НАЛИЧИЕ АЛКОГОЛЯ В ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ НАРКОДИСПАНСЕРА?

1) один час

2) два часа

3) три часа

4) четыре часа

  1. ПЕРВИЧНЫЙ ПОИСК НЕИЗВЕСТНОГО ТОКСИКАНТА В БИОМАТЕРИАЛЕ НАЗЫВАЕТСЯ 1) скринингом

2) мониторингом

3) биотрансформацией

4) изолированием

  1. КОНТРОЛЬНЫЕ ОБРАЗЦЫ ВЗЯТОЙ ПРОБЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ХРАНЯТСЯ В ТЕЧЕНИИ

1) одного года после проведения анализа основного образца

2) одного дня после проведения анализа основного образца

28

  1. одного месяца после проведения анализа основного образца
  2. двух месяцев после проведения анализа основного образца
  3. ПОСЛЕ ОТБОРА ПРОБЫ МОЧИ В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ ЕЁ РАЗДЕЛЯЮТ НА 1) четыре части

2) три части

3) две части

  1. ПРИ ВЗЯТИИ ПРОБЫ С ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА У ПАЦИЕНТА ИСПОЛЬЗУЮТ ВАТНЫЙ ТАМПОН ПРЕДВАРИТЕЛЬНО СМОЧЕННЫЙ 1) водой

2) подкисленной водой

3) спиртом

4) подкисленным спиртом

  1. ПРИ ФАЛЬСИФИКАЦИИ ПРОБЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕИАЛА БУДУТ НАБЛЮДАТЬСЯ

1) ложноположительные результаты

2) ложноотрицательные результаты

  1. СКОЛЬКО ДОЛЖНЫ ХРАНИТЬСЯ БИОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ НАПРАВЛЕННЫЕ В ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОРАВЛЕНИЙ?

1) биологические материалы не хрянятся

2) один месяц

3) один год

4) пока не испортяться

  1. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ОТВОДИТСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА В

ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ?

1) один час

2) два часа

3) три часа

4) четыре часа

  1. ПЕРЕЧЕНЬ, ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МИНИМУМА ИССЛЕДОВАНИЙВ

ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ИЗЛОЖЕН 1) в ФЗ «Об экспертной деятельности»

2) в приказе МЗ РФ № 40 от 2006 г.

3) в приказе МЗ РФ № 64 от 2000 г.

4) в приказе № 9 от 2002 г.

29

  1. ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА В ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ

ЛАБОРАТОРИИ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ БЕРЕТСЯ ИСПЫТУЕМЫЙ И КОНТРОЛЬНЫЙ ОБРАЗЕЦ

1) да

2) нет

  1. ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА В ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ИСПОЛЬЗУЮТ ВОЛОСЫ И НОГТИ ПОТЕРПЕВШИХ

1) да

2) нет

Выберите несколько правильных ответов

  1. УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА 1) судебно-химическая экспертиза

2) аналитическая диагностика наркоманией и токсикоманий

3) анализ пищевых продуктов и их сертификация

4) аналитическая диагностика острых отравлений

  1. УКАЖИТЕ ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ 1) внутренние органы трупов людей

2) промывные воды

3) выделения организма человека

4) рвотные массы

  1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДА АНАЛИЗА ОПРЕДЕЛЯЕТ ВЫБОР МЕТОДА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОТОМУ ЧТО

1) при отрицательном результате дальнейшего обнаружения не проводится

2) позволяет отличать химическую структуру соединения or ему подобных

3) позволяет снизить число ложноположительных результатов

4) позволяет снизить число ложноотрицательных результатов

  1. УКАЖИТЕ ЗАДАЧИ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

1) анализ внутренних органов человека на ядовитые вещества с целью определения причины смерти

2) эпидемиологические исследования и оценка наркоситуации

3) установление факта немедицинского употребления психоактивных веществ

4) медицинское освидетельствование на состояние алкогольного, наркотического и токсического опьянения

  1. УКАЖИТЕ ЗАДАЧИ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

30

  1. анализ внутренних органов человека на ядовитые вещества с целью определения причины смерти
  2. многократный анализ биологических жидкостей (крови, мочи) с целью определения эффективности метода детоксикации
  3. помощь врачу в диагностике отравления ядовитыми соединениями
  4. определение степени и стадии отравления ядовитым веществом (резорбции, элиминации) при поступлении больного в токсикологический центр
  5. СПЕЦИФИЧНОСТЬ МЕТОДА АНАЛИЗА ОПРЕДЕЛЯЕТ ВЫБОР МЕТОДА ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОТОМУ ЧТО 1) позволяет снизить число ложноположительных результатов

2) позволяет снизить число ложноотрицательных результатов

3) подтверждающие методы анализа должны быть выше по чувствительности методов предварительного исследования

4) подтверждающие методы анализа должны быть выше по специфичности методов предварительного исследования

  1. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФАКТОРОВ ОКАЗЫВАЮТ СУЩЕСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА?

1) недостаточная чувствительность использованного метода анализа

2) недостаточная селективность использованного метода анализа

3) недостаточная квалификация эксперта

4) фальсификация пробы

  1. КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МОЧИ ПРОВЕРЯЮТ ПОСЛЕ ОТБОРА ПРОБЫ В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

1) рН

2) цветность и мутность

3) рКа

4) температуру

  1. МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА ПРОВОДИТСЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ 1) врачей

2) органов прокуратуры

3) родственников

4) следователя или судьи

  1. ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА ПРОБЫ МОЧИ У ОСВИДЕТЕЛЬСТВУЕМОГО БЫЛО ОБНАРУЖЕНЫ «СЛЕДЫ» МОРФИНА. УКАЖИТЕ ПРИЧИНУ

1) больной принимает кодеинсодержащие препараты по назначению врача

2) у пациента хронический бронхит

3) у пациента онкологическое заболевание

31

  1. у пациента хронический насморк
  2. В КАЧЕСТВЕ ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ МЕТОДОВ ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИСПОЛЬЗУЮТ 1) иммунохимические

2) ГЖХ

3) ВЭЖХ

4) ГХ/МС

  1. В КАЧЕСТВЕ ОСНОВНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБНАРУЖЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИСПОЛЬЗУЮТ 1) хроматографические (ТСХ)

2) иммунохимические

3) хромогенные реакции

4) ИК-спектроскопию

  1. КАКОЙ БИОЛОГИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ВЫСТУПАЕТ В КАЧЕСТВЕ

ОБЪЕКТОВ АНАЛИЗА В ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ НАРКОДИСПАНСЕРА?

1) органы трупа

2) кровь

3) волосы

4) моча

  1. ВЫБОР МОЧИ В КАЧЕСТВЕ ОБЪЕКТА ХТА ОБУСЛОВЛЕН
  2. отсутствием данных о том, чем вызвано отравление
  3. тем, что выведение поступающего вещества происходит почками
  4. тем, что моча является одним из наиболее доступных объектов при определении наркотического опьянения у живых лиц
  5. тем, что моча входит в круг обязательных объектов при ХТА

29. КТО ИМЕЕТ ПРАВО БЫТЬ ДОПУЩЕННЫМ К ЗАНЯТИЮ ДОЛЖНОСТИ ВРАЧА ЛАБОРАТОРНО-КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

  • ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ?

1) специалист с высшим фармацевтическим образованием

2) специалист с высшим медицинским образованием

3) специалист с высшим химическим образованием

4) специалист с высшим юридическим образованием

  1. КАКИЕ МЕТОДЫ ОТНОСЯТ К ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) атомно-абсобционую спектрофотометрия

2) газо-жидкостная хроматография

3) цветные реакции

4) имунно-ферментные методы

32

  1. УКАЖИТЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ХТА ДЛЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ 1) ТСХ

2) спектрофотометрия

3) ГЖХ

4) ВЭЖХ

  1. ДЛЯ ОБНАРУЖЕНИЯ, ИДЕНТИФИКАЦИИ И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ХТА ИСПОЛЬЗУЮТ 1) микробиологические методы

2) предварительные методы

3) математичесике модели и прогнозирование

4) подверждающие методы

  1. ОТ КОГО МОЖЕТ ПОСТУПАТЬ НАПРАВЛЕНИЯ В ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

1) от отделений Центра острых отравлений

2) от других лечебно-профилактических учреждений

3) от других организаций

4) от частных лиц

  1. В КАЧЕСТВЕ ОБЪЕКТОВ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ ИСПОЛЬЗУЮТ МОЧА, КРОВЬ, СМЫВЫ С ПОВЕРХНОСТИ КОЖИ, ВОЛОСЫ, (_________).

33

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

  1. 1
  2. 2
  3. 3
  4. 1
  5. 1
  6. 4
  7. 3
  8. 3
  9. 2

10.1

11.2

12.4

13.2

14.2

  1. 1,2,4
  2. 2,3,4
  3. 1, 4
  4. 2,3,4
  5. 2,3,4
  6. 1, 4
  7. 1,3,4
  8. 1,2,4
  9. 1,2,4
  10. 1,2,3
  11. 2,3,4
  12. 1,2,3
  13. 2,3,4
  14. 2,3,4
  15. 1,2,3
  16. 3, 4
  17. 2,3,4
  18. 2, 4
  19. 1, 2
  20. ногти

34

ПРИЛОЖЕНИЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

27января2006г. Москва № 40

Об аналитической диагностике

наркотических средств, психотропных

  • других токсических веществ в организме человека

Значительное распространение в последние годы незаконного потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, рост числа острых отравлений ими, предопределяют необходимость принятия мер для дальнейшего развития соответствующей службы аналитической диагностики, подготовки квалифицированных кадров врачей клинической лабораторной диагностики, разработки и усовершенствования современных методов определения веществ, вызывающих наркотическое опьянение. С целью дальнейшего развития и совершенствования указанных направлений деятельности ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Ввести в действие с 01.02.06:

1.1. Унифицированную программу повышения квалификации по специальности “Клиническая лабораторная диагностика” для врачей и провизоров, работающих в области аналитической токсикологии наркотических средств, психотропных и других токсических веществ (Приложение 1).

1.2. Положение о правилах отбора проб на обнаружение алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ (Приложение 2).

1.3. Перечень оборудования и вспомогательных материалов химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы) (Приложение 3).

1.4. Перечень необходимых реактивов для химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы)(Приложение 4).

1.5. Нормы расхода этилового спирта при химико-токсикологическом исследовании (Приложение 5).

1.6. Форму “Направление на химико-токсикологическое исследование” (Приложение

6).

1.7. Инструкцию по заполнению формы “Направление на химико-токсикологическое исследование” (Приложение 7).

1.8. Форму “Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований” (Приложение 8).

1.9. Инструкцию по заполнению формы “Журнала регистрации результатов химико-токсикологических исследований” (Приложение 9).

1.10. Форму “Результаты химико-токсикологического исследования” (Приложение

10).

1.11. Инструкцию по заполнению формы “Результаты химико-токсикологического исследования” (Приложение 11).

1.12. С 01.01.06 отчетную форму “Отчет о работе химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы) (Приложение 12).

1.13. Инструкцию по заполнению формы “Отчет о работе химико-токсикологической

35

лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы) (Приложение 13).

1.14. Форму «Рабочий журнала кабинета экспертизы опьянения» (Приложение 14).

1.15. Инструкцию по заполнению формы «Рабочего журнала кабинета экспертизы опьянения» (Приложение 15).

1.16. Форму «Справки о доставке проб на химико-токсикологическое исследование» (Приложение 16).

1.17. Инструкцию по заполнению формы «Справки о доставке проб на химико-токсикологическое исследование» (Приложение 17).

1.18. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (Приложение 18).

    1. Создать на функциональной основе Республиканский научно-учебно-методический центр аналитической диагностики наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека (далее Республиканский центр) Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе кафедры токсикологической химии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Установить Республиканскому центру следующие научные направления:

  • разработка эффективныханалитическихтехнологийдиагностикиналичия

наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в биологических жидкостях человека,

  • разработка методов обнаружения наркотических средств и психотропных веществ в волосах, ногтях и тканях человека.
    1. Создать на функциональной основе региональные учебно-методические центры аналитической диагностики наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ (далее региональные центры) на базе кафедр токсикологической химии Пермской фармацевтической академии Минздрава России, Пятигорской фармацевтической академии Минздрава России и на базе кафедры фармацевтической и токсикологической химии Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии Минздрава России.
    2. Ректорам перечисленных в пунктах 2 и 3 академий:

4.1. Организовать работу Республиканского центра и региональных центров в соответствии с положениями о них (Приложения 19, 20).

4.2. На базе факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов организовать, начиная с 2006 года, подготовку врачей и провизоров по аналитической токсикологии наркотических средств, психотропных и других токсических веществ.

4.3. Финансирование организации возложенных на центры работ осуществлять за счет бюджетных и внебюджетных источников.

  1. Республиканскому научно-учебно-методическому центру аналитической диагностики наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека Минздрава России до 01.03.06 разработать порядок снабжения химико-токсикологических лабораторий наркологических диспансеров (больниц) стандартами наркотических средств и психотропных веществ.
  2. Руководителям органов управления здравоохранением г.г. Москвы и Санкт-Петербурга, Пермской области и Ставропольского края оказать помощь указанным в пунктах 2 и 3 настоящего приказа Республиканскому центру и региональным центрам в укреплении их материально-технической базы и выделению им, при необходимости, помещений.
  3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
  4. Ускорить организацию в составе областных (краевых, республиканских) наркологических учреждений химико-токсикологических лабораторий и обеспечить их работу в соответствии с Положением (Приложение 21).

36

7.2. Довести настоящий приказ до сведения руководителей всех лечебно-профилактических учреждений, в которых может возникнуть необходимость диагностики факта употребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, и обязать их организовать работу по отбору проб и их направлению на химико-токсикологическое исследование в соответствии с требованиями настоящего приказа.

  1. Для повышения квалификации врачей и провизоров, работающих в области аналитической токсикологии наркотических средств, психотропных и других токсических веществ и осуществления соответствующей методической помощи регионам закрепить за Республиканским центром и региональными центрами области, края и республики (Приложение 22).

Приложение 2

к приказу Минздрава России

от_______________ №______

Положение

  • правилах отбора проб на обнаружение алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ

1. Общая часть.

Настоящее положение распространяется на лечебно-профилактические учреждения, в которых может возникнуть необходимость диагностики факта употребления наркотических средств и психотропных веществ, а в определенных случаях и алкоголя. Освидетельствование на наличие алкогольного или наркотического опьянения, как правило, производится в кабинетах экспертизы опьянения (далее по тексту “кабинеты”) или в приемных отделениях медицинских учреждений, где таковое осуществляется.

2. Документирование пробы освидетельствуемого.

2.1. Основным документом “кабинета”, осуществляющего экспертизу опьянений, а также отбор биологических проб для химико-токсикологического исследования является Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения. Рабочий журнал заполняется и ведется по установленной форме (Приложения 14, 15).

2.2. Сопроводительная документация: “Направление на химико-токсикологическое исследование” (Приложения 6, 7) и “Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование” (Приложения 16, 17) заполняются по установленным формам и передаются в химико-токсикологическую лабораторию (ХТЛ) вместе с пробами.

2.2.1. Направление на химико-токсикологическое исследование остается в ХТЛ, является главным документом, на основании которого ХТЛ проводит химико-токсикологический анализ и выдает результаты о содержании или отсутствии наркотических средств,

психотропных или других токсических веществ в пробе представителям органов здравоохранения. Направление на химико-токсикологическое исследование подписывает дежурный врач и медсестра (фельдшер), производившие отбор проб и хранится в ХТЛ в течение 2-х месяцев.

2.2.2. Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование выдается лицу, осуществляющему транспортировку образцов и документации в ХТЛ и служит документом, удостоверяющим полномочия лица на доставку, а также содержит сведения об отправке и получении образца. Справка составляется в двух экземплярах, первый экземпляр остаётся в ХТЛ, второй экземпляр заверяется штампом ХТЛ и возвращается в “кабинет”.

    • случае, когда ХТЛ и “кабинет” территориально располагаются в одном здании (одном больничном комплексе) лечебного учреждения, Справка о доставке не заполняется.
  1. Правила отбора биологических проб (кровь, моча) для химико-токсикологического исследования на наличие алкоголя и его суррогатов.

37

3.1. Кровь отбирается из поверхностной вены через иглу самотеком в сухой пенициллиновый флакон, содержащий раствор гепарина (3-5 капель на каждые 10 мл крови). Флакон

закрывается стандартной резиновой пробкой, которую фиксируют алюминиевым колпачком. Содержимое флакона сразу же перемешивают. Для химико-токсикологического исследования необходимо не менее 10 мл крови, для исследования только на наличие алкоголя достаточно 2-3 мл крови.

3.2. Моча отбирается в чистый сухой флакон в количестве не менее 10 мл. При исследовании только на алкоголь достаточно 2-5 мл мочи, которую помещают во флакон из-под пенициллина. Флакон закрывается стандартной резиновой пробкой, которую фиксируют алюминиевым колпачком.

3.3. Исследование на наличие алкоголя проводится в течение 1 часа после получения биологических проб. Допускается хранение пробы при условии асептического отбора в холодильнике при температуре 0С не более суток!

  1. Правила отбора проб мочи для химико-токсикологического исследования на наличие наркотических средств и психотропных веществ.
  2. Процедура отбора пробы проводится под наблюдением персонала для предупреждения замены или порчи пробы.
  3. Проба мочи собирается в прозрачный стеклянный широкогорлый градуированный сосуд объемом 300-600 мл. Объем пробы должен быть не менее 200 мл.
  4. После завершения процедуры освидетельствуемый передает сосуд с пробой персоналу. Сосуд с пробой накрывается покровной пластиной (крышкой).
  5. Предварительное исследование пробы. Предварительное исследование включает:

-измерение температуры (не более, чем через 4 минуты после отбора пробы) стеклянным

ртутным термометром,

-измерение величины рН с помощью универсальной индикаторной бумаги для определения

рН мочи,

-визуальное наблюдение (цвет, мутность и т.п.).

Температура должна находиться в пределах 32,5 – 37,70С, рН мочи в норме должна быть в интервале 4-8 ед. рН, визуально проба должна выглядеть естественной (Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред. проф. В.В. Меньшикова. М., Медицина, 1987 г.)

Если результаты предварительного исследования вызывают подозрение в фальсификации, персонал обязан провести повторную процедуру отбора пробы в условиях, исключающих фальсификацию. Результаты предварительного исследования записываются в Рабочий журнал “кабинета”.

4.5. Отобранную пробу мочи разливают в два стеклянных или пластмассовых герметично закрывающихся сосудов емкостью 100-150 мл каждый.

  1. Правила отбора волос, ногтей и потожировых выделений для химико-токсикологического исследования на наличие наркотических средств и психотропных веществ.
  2. .1. Отбор образцов волос.

Волосы отбирают отдельно с лобной, теменной, затылочной и правой и левой височных областей волосистой части головы в виде пучка в количестве не менее 15-20 волос, которые обрезаются у корня ножницами как можно ближе к коже. При необходимости отбирают образцы волос с других волосяных участков тела. Отобранные образцы волос помещают каждый в отдельный конверт с соответствующей надписью, который затем опечатывают. Все полученные конверты с образцами помещают в один общий конверт, который опечатывают.

  1. Отбор образцов ногтей.

Ногти отбирают отдельно с каждой руки или, при необходимости, с каждой ноги. Ногти обрезаются ножницами по возможности ближе к коже. Отобранные образцы ногтей с каждой руки или ноги помещают в отдельный конверт с соответствующей надписью, который

38

затем опечатывают. Все полученные конверты с образцами помещают в один общий конверт, который также опечатывают.

5.3. Отбор образцов потожировых выделений на руках и других участках тела.

Отбор образцов производится ватным тампоном, смоченным спиртом. Вес тампона должен составлять 400-500 мг при расходе этанола до 1 мл. Данным тампоном тщательно протираются поверхности рук и лица (главным образом вокруг рта), после чего тампон высушивается на воздухе. Во избежании взаимопередачи исследуемых веществ с одного тампона на другой, каждый из них упаковывают в отдельный полимерный пакет, имеющий соответствующую маркировку. Все полученные пакеты с образцами помещают в один общий конверт, который опечатывают.

  1. Подготовка образцов и документов к транспортировке в ХТЛ.

6.1. Для отправки биопроб в ХТЛ готовятся два сосуда, в которых находится проба биожидкости одного освидетельствуемого. Первый – “образец” – предназначен для анализа, второй – “контрольный образец” – по прибытии в ХТЛ ставится на хранение без нарушения упаковки и используется для повторного анализа пробы в случае необходимости: при повторной экспертизе, по требованию правоохранительных органов, при необходимости использования более совершенных методов анализа и связанной с этим необходимостью отправки контрольного образца в другую ХТЛ и т.д.

6.2. Сосуды с пробой закрываются герметически сначала резиновой (или другой) пробкой и затем закатываются .

6.3. Для маркировки сосудов готовятся два “ярлыка”. Надпись на ярлыке содержит шестизначный код обследуемого (для кодирования используется произвольный ряд чисел от 0 до 9, например: 003841, 658097, и т.д.), дату и код данного пункта (по всесоюзной системе кодирования “кабинета” и ХТЛ наркологических диспансеров и больниц). При этом ярлык контрольного образца содержит букву «К» после шестизначного кода (например: 003841-К), а также подпись освидетельствуемого на оборотной стороне ярлыка. Заполненные ярлыки должны лежать надписью вниз, когда освидетельствуемый приглашается поставить подпись на одном из них (контрольном). Освидетельствуемый не должен видеть своего кода.

Рекомендуется, чтобы заполнение ярлыков проводилось лицом, ответственным за ведение Рабочего журнала “кабинета”. Во избежание путаницы оборотная сторона ярлыка контрольного образца отмечается каким-либо образом (например, цветным карандашом).

6.4. Ярлык крепится к сосуду с помощью клейкой ленты так, чтобы лента проходила через дно, боковую поверхность и головку сосуда, а надпись располагалась на стенке. Место соединения концов ленты на головке сосуда заливается сургучом, на нем делается оттиск штампа “кабинета”.

Допускается использование современных надежных средств для опечатывания.

6.5. Сосуд запаивается в полиэтиленовый мешочек и считается готовым к отправке в ХТЛ.

6.6. После завершения подготовки пробы к транспортировке освидетельствуемому предлагают расписаться в Рабочем журнале (код при этом закрывается) и он может покинуть помещение “кабинета”.

6.7. В случае, если обследуемый не согласен с правильностью произведенного отбора пробы персоналом “кабинета”, он может:

а/ оставить запись в Рабочем журнале,

б/ потребовать повторного взятия пробы /безотлагательно/ в/ сделать заявление в вышестоящие органы.

6.8. Образцы могут быть поставлены на временное (не более суток) хранение при температуре 0+2С для формирования партии образцов или тотчас отправлены в ХТЛ. В Рабочем журнале делается соответствующая запись.

  1. Транспортировка образцов и документов.

7.1. Транспортировку образцов проб с направлениями на химико-токсикологическое исследование осуществляет лицо, на имя которого составлена справка о доставке.

39

7.2. ХТЛ незамедлительно уведомляется об отправке проб и документации с использованием телефона, телефакса или телеграфа.

7.3. Независимо от степени удаленности ХТЛ от “кабинета” образцы рекомендуется транспортировать в контейнере-ящике, в который вмещается достаточное количество образцов. Каждый контейнер маркируется номером и кодовым обозначением “кабинета”. После упаковки образцов, контейнер закрывается крышкой, запирается и заклеивается бумажной лентой. Лента располагается таким образом, чтобы было невозможно вскрыть контейнер без нарушения ее целостности.

7.4. Перевозка образцов в жаркое время года производится в сумках-холодильниках. Если образцы помещают непосредственно в сумку /без контейнера/, то сумку упаковывают и опечатывают подобно описанному в п. 7.3.

  1. Передача образцов и документов в ХТЛ.

8.1. При получении образцов проб в ХТЛ производят наружный осмотр целостности упаковки.

8.2. Доставленные образцы проб вскрывает заведующий ХТЛ или ответственное лицо. Проверяется наружная упаковка образцов и соответствие записей на ярлыках. Распакованные образцы проб передают персоналу ХТЛ для анализа.

8.3. Все сведения по приемке образцов регистрируются в Журнале регистрации результатов химико-токсикологических исследований ХТЛ.

  1. Хранение контрольных образцов.

Контрольные образцы ставят на хранение в запираемые и опечатываемые холодильные шкафы (при температуре минус 18С). Срок хранения контрольного образца – 2 месяца со дня поступления в ХТЛ. Если в течение этого срока отсутствовала необходимость в повторном химико-токсикологическом исследовании, то по истечении 2-х месяцев образец уничтожают.

40

Приказ Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от____________№____

Министерство Код формы по ОКУД_____________

здравоохранения

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО_________

___________________________ Медицинская документация

наименование лечебно-профи- Форма № 452/у

лактического учреждения

Направление

на химико-токсикологическое исследование

“____”_____________199___г. №___________

наименование лаборатории, адрес или код

учреждения, подразделения

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество освидетельствуемого полностью, год рождения Объект исследования и его количество _______________________________________

Код пробы _______________________________________________________________

Дата и время отбора пробы_________________________________________________

Предварительный клинический диагноз_______________________________________

Цель исследования ________________________________________________________

на какое вещество или группу веществ требуется исследование Дополнительные сведения__________________________________________________

Дата и время отправки в лабораторию________________________________________

ФИО врача, выдавшего направление_____________ _______________________

подпись фамилия полностью

Начальник Отдела медицинской

статистики и информатики Е. А. Тишук

41

Приложение 8

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от____________№____

Министерство Код формы по ОКУД________________
здравоохранения
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО____________
____________________________ Медицинская документация
наименование лечебно-профи- Форма № 453/у
лактического учреждения

Журнал регистрации результатов

химико-токсикологических исследований

№№ Код Ф.И.О. Дата и время Наименование Объект
п/п пробы освидетельствуе- получения учреждения исследования и
мого лица, лабораторией (подразделения), его количество
год рождения направления откуда поступило
с объектом направление и
исследования объект исследования
1 2 3 4 5 6
Использованные методы Результат Подпись Подпись и
исследования исследования специалиста фамилия лица,
лаборатории, получившего
проводившего бланк результата
предварительный подтверждающий исследование исследования
7 8 9 10 11

Начальник Отдела медицинской

статистики и информатики Е. А. Тишук

42

Приложение 10

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от____________№____

Министерство Код формы по ОКУД_________________

здравоохранения

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО____________

_____________________________ Медицинская документация

наименование лечебно- профи- Форма № 454/у

лактического учреждения

Результаты

химико-токсикологического исследования

Химико-токсикологическая лаборатория______________________________________

/наименование лаборатории, адрес или код учреждения, подразделения/ Анализ №_________________

Дата проведенного исследования _________________

ФИО специалиста, проводившего исследование _______________________________

Исследование произведено по направлению № ________ от _____________________

Фамилия освидетельствуемого_______________________________________________

Код пробы _______________________________________________________________

Объект исследования ______________________________________________________

Метод анализа ____________________________________________________________

предварительный

подтверждающий

При химико-токсикологическом исследовании обнаружены:

Вещества __________________________________ Концентрация_________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

___________________________________________________________

Подпись __________________________________

М.П.

Начальник Отдела медицинской

статистики и информатики Е. А. Тишук

43

Приложение 21

К приказу Минздрава России

от “___”___________г. №___

ПОЛОЖЕНИЕ

    • химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы)
  1. Общие положения.

1.1 Химико-токсикологическая лаборатория (в дальнейшем ХТЛ) является диагностическим подразделением, входящим в структуру наркологического диспансера (наркологической больницы).

1.2 ХТЛ организуется в установленном порядке при наркологическом диспансере (наркологической больнице) для проведения анализа биологических объектов организма человека (кровь, моча, слюна, волосы, ногти, потовые выделения) на алкоголь, наркотические средства, психотропные и другие токсические вещества, а также в смывах с поверхности кожи.

1.3 ХТЛ в своей деятельности руководствуется нормативными документами Минздрава России, республики, края, области, а также настоящим Положением, рекомендациями региональных учебно-методических центров аналитической диагностики наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ и Республиканского научно-учебно-методического центра аналитической диагностики наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ.

1.4 Штаты ХТЛ устанавливаются в соответствии с пунктами 1.1.19.1 и 1.1.19.2. Приложения к приказу Минздрава России.

1.5 ХТЛ возглавляется заведующим лабораторией, который подчиняется главному врачу наркологического диспансера (наркологической больницы).

1.6 В ХТЛ могут работать врачи, провизоры, специалисты с немедицинским образованием, допущенные к занятию должности врача-лаборанта в установленном порядке, имеющие сертификат по специальности “Клиническая лабораторная диагностика”, и прошедшие дополнительную подготовку по аналитической токсикологии наркотических средств, психотропных и других токсических веществ.

1.7 ХТЛ должна быть расположена в отдельном, изолированном помещении, исключающем доступ посторонних лиц и отвечающем требованиям техники безопасности работы персонала и санитарно-гигиеническим требованиям, обеспечивающим выполнение возложенных на нее задач. Лаборатория должна быть оснащена необходимым оборудованием, оргтехникой, инвентарем, реактивами, справочной литературой, нормативно-технической документацией, средствами связи и охранной сигнализацией

1.8 Для обеспечения полного комплекса лабораторных исследований ХТЛ должна иметь следующие помещения:

1.8.1. Помещение для отбора проб, приема и хранения биологических объектов, с подводом горячей и холодной воды.

1.8.2. Рабочая комната для проведения пробоподготовки, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью с подводом горячей и холодной воды.

1.8.3. Рабочая комната для проведения исследований методом тонкослойной хроматографии, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью с подводом воды.

44

1.8.4. Рабочая комната для проведения исследований методом газожидкостной хроматографии, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью с подводом воды и силовым электропитанием не менее 10 квт.

1.8.5. Рабочая комната для проведения исследований методом высокоэффективной жидкостной хроматографией, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью с подводом воды и силовым электропитанием не менее 5 квт.

1.8.6. Рабочая комната для проведения исследований методом хроматомасспектрометрии, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью с подводом воды и силовым электропитанием не менее 5 квт.

1.8.7. Рабочая комната для проведения исследований методами иммунохимического анализа и другими биологическими методами.

1.8.8. Рабочая комната для проведения исследований спектральными методами, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым оборудованием, приборами и мебелью с подводом воды и силовым электропитанием не менее 5 квт.

1.8.9. Помещение для хранения реактивов и органических растворителей, оборудованное металлическими шкафами-сейфами с принудительной вентиляцией.

1.8.10. Весовая комната.

1.8.11. Кабинет заведующего лабораторией, оборудованный средствами оргтехники и связи.

1.8.12. Помещение для хранения документации, методической и справочной литературы.

1.9. ХТЛ имеет бланки заключений (результатов) химико-токсикологического исследования установленной формы и штамп с обозначением лечебного учреждения, ведет учет и отчетность по формам, утвержденным в установленном порядке.

1.10. Контроль за деятельностью ХТЛ, расходом реагентов и правильным использованием оборудования осуществляется руководством лечебного учреждения, в составе которого организована лаборатория.

1.11. Контроль качества работы ХТЛ, оказание консультативной и учебно-методической помощи лаборатории возлагается на региональные учебно-методические центры и Республиканский научно-учебно-методический центр аналитической диагностики наличия наркотических средств, психотропных и других токсических веществ Минздрава России.

  1. Задачи ХТЛ наркологического диспансера (наркологической больницы) .

Основной задачей ХТЛ является проведение токсикологических исследований, представленных в лабораторию биологических проб на наличие алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ и выдача заключений в строгом соответствии с установленным порядком.

  1. Функции.

3.1. Прием на исследование биологических объектов, смывов с поверхности тела обследуемых, по направлениям медицинских учреждений и правоохранительных органов региона.

3.2. Регистрация каждой принятой пробы в специальном журнале.

3.3. Хранение пробы для повторного исследования в течение тридцати суток с соблюдением установленных для этого требований.

3.4. Исследование принятых проб на наличие алкоголя и его суррогатов, а также наркотических средств, психотропных и других токсических веществ.

3.5. Составление заключения о наличии (отсутствии) в анализируемых пробах наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, в том числе алкоголя, по установленной форме.

3.6. Выдача в установленном порядке результатов химико-токсикологического исследования биологических проб.

45

3.7. Проведение результатов химико-токсикологических исследований на основе хозяйственных договоров с заинтересованными организациями.

Начальник Управления организации

медицинской помощи населению А. И. Вялков

46

Приложение

Утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 февраля 2000 г. N 64 НОМЕНКЛАТУРА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЦЕЛЯХ ДИАГНОСТИКИ

БОЛЕЗНЕЙ И СЛЕЖЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

  1. ХИМИКО – ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

7.1. Вещества, определяемые в химико –токсикологических лабораториях центров, клиник, отделений острых отравлений (общее исследование)

7.1.1. Бытовые и сельскохозяйственные яды

7.1.1.1. Пестициды, ингибиторы холинэстеразы

7.1.1.1.1. Хлортиофос

7.1.1.1.2. Метафос

7.1.1.1.3. Байтекс

7.1.1.1.4. Фоксим

7.1.1.1.5. Сумитион

7.1.1.1.6. Фозалон

7.1.1.1.7. Актеллик

7.1.1.1.8. Фталофос

7.1.1.1.9. Карбофос

7.1.1.1.10. Диазинон и другие фосфороорганические соединения

7.1.1.2. Хлорированные инсектициды

7.1.1.2.1. ДЦТ

7.1.1.2.2. Гексахлорбензол

7.1.1.2.3. Токсафен

7.1.1.2.4. 2,4-дихлорфенуксусная кислота

7.1.1.2.5. Хлорден

7.1.1.2.6. Гептахлор

7.1.1.2.7. Альдрин

7.1.1.2.8. Диэльдрин

7.1.1.3. Синтетические пиретроиды

7.1.1.3.1. Аллетрин

7.1.1.3.2. Флуцитринаг

7.1.1.3.3. Фенфлутрин

7.1.1.3.4. Перметрин

7.1.1.3.5. Децис

7.1.1.3.6. Циперметрин

7.1.1.3.7. Сумецидин 7.1.2. Промышленные яды, растворители

7.1.2.1. Галогенированные углеводороды

7.1.2.1.1. Четыреххлористый углерод

7.1.2.1.2. Метилхлорид

7.1.2.1.3. Метилиодид

7.1.2.1.4. Метилбромид

7.1.2.1.5. Хлороформ

7.1.2.1.6. Дихлорэтан

7.1.2.1.7. Трихлорэтилен

7.1.2.1.8. Перхлорэтилен

7.1.2.2. Спирты, гликоли и их эфиры

7.1.2.2.1. Метанол

7.1.2.2.2. Этанол

47

7.1.2.2.3. Этиленгликоль

7.1.2.2.4. Диэтиленгликоль

7.1.2.2.5. Этилкарбитол

7.1.2.2.6. Метилкарбитол

7.1.2.2.7. Пропанол

7.1.2.2.8. Изопропанол

7.1.2.2.9. Бутанол и его изомеры

7.1.2.2.10. Пентанол и другие высшие спирты

7.1.2.3. Эфиры, альдегиды, кетоны

7.1.2.3.1. Формальдегид

7.1.2.3.2. Акролеин

7.1.2.3.3. Малоновый альдегид

7.1.2.3.4. Ацетон

7.1.2.3.5. Диэтилкетон

7.1.2.3.6. Диоксан 7.1.2.3.7. Ацетальдегид

7.1.2.3.8. Паральдегид

7.1.2.3.9. Метилэтилкетон

7.1.2.3.10. Диэтиловый эфир и эфиры других спиртов

7.1.2.4. Металлические яды

7.1.2.4.1. Сурьма и ее соли

7.1.2.4.2. Стибин

7.1.2.4.3. Мышьяк и его соли

7.1.2.4.4. Арсин

7.1.2.4.5. Кадмий и его соли

7.1.2.4.6. Хром и его соли

7.1.2.4.7. Ртуть и ее соли

7.1.2.4.8. Метилртуть

7.1.2.4.9. Свинец и его соли

7.1.2.4.10. Тетраэтилсвинец и другие металлоорганические соединения тяжелых металлов

7.1.3. Лекарственные (медицинские) яды

7.1.3.1. Анальгетики, антипиретики, противовоспалительные средства

7.1.3.1.1. Салицилаты

7.1.3.1.2. Фенацетин

7.1.3.1.3. Парацетамол

7.1.3.1.4. Амидопирин

7.1.3.1.5. Антипирин

7.1.3.1.6. Фенилбутазон

7.1.3.1.7. Цинкофен

7.1.3.2. Анестетики 7.1.3.2.1. Кокаин

7.1.3.2.2. Прокаин

7.1.3.2.3. Лидокаин

7.1.3.2.4. Диэтиловый эфир

7.1.3.2.5. Атропин

7.1.3.2.6. Галотан

7.1.3.2.7. Хлорпропан

7.1.3.2.8. Дивиниловый эфир

7.1.3.3. Депрессанты

7.1.3.3.1. Производные барбитуровой кислоты

7.1.3.3.1.1. Аллобарбитал

7.1.3.3.1.2. Амобарбитал

7.1.3.3.1.3. Барбитал

7.1.3.3.1.4. Пентобарбитал

48

7.1.3.3.1.5. Фенобарбитал

7.1.3.3.1.6. Бензонал

7.1.3.3.1.7. Циклобарбитал

7.1.3.3.2. Антиэпилептики:

7.1.3.3.2.1. Карбамазепин

7.1.3.3.2.2. Этотоин

7.1.3.3.2.3. Фенсукцимид

7.1.3.3.2.4. Фенитоин

7.1.3.3.2.5. Примидон

7.1.3.3.3. Наркотические анальгетики:

7.1.3.3.3.1. Апоморфин

7.1.3.3.3.2. Кодеин

7.1.3.3.3.3. Декстрометорфан

7.1.3.3.3.4. Фентанил 7.1.3.3.3.5. Героин

7.1.3.3.3.6. Метадон

7.1.3.3.3.7. Морфин

7.1.3.3.3.8. Налтрексон

7.1.3.3.3.9. Гидрокодон

7.1.3.3.3.10. Налорфин

7.1.3.3.4. Производные фенотиазина:

7.1.3.3.4.1. Хлорпромазин

7.1.3.3.4.2. Хлорпротиксен

7.1.3.3.4.3. Перфеназин

7.1.3.3.4.4. Промазин

7.1.3.3.4.5. Тиоридазин

7.1.3.3.4.6. Трифторпромазин

7.1.3.3.4.7. Тизерцин

7.1.3.3.4.8. Неулептин

7.1.3.3.4.9. Аминазин

7.1.3.3.4.10. Этаперазин и другие фенотиазины

7.1.3.3.5. Производные 1,4-бензодиазепина:

7.1.3.3.5.1. Хлозепид

7.1.3.3.5.2. Клоназепам

7.1.3.3.5.3. Диазепам

7.1.3.3.5.4. Флуразепам

7.1.3.3.5.5. Лоразепам

7.1.3.3.5.6. Празепам

7.1.3.3.5.7. Темазепам

7.1.3.3.5.8. Окзазепам

7.1.3.3.5.9. Тазепам

7.1.3.3.5.10. Феназепам и другие бензодиазепины

7.1.3.3.6. Полициклические антидепрессанты:

7.1.3.3.6.1. Амитриптилин

7.1.3.3.6.2. Имипрамин

7.1.3.3.6.3. Дезипрамин

7.1.3.3.6.4. Протриптилин

7.1.3.3.6.5. Доксепин

7.1.3.3.6.6. Циклобензаприн

7.1.3.3.6.7. Тримитпрамин

7.1.3.3.6.8. Нортриптилин

7.1.3.3.6.9. Азофен

7.1.3.3.6.10. Хлорпротиксен и другие полициклические антидепрессанты

49

7.1.3.4. Психомоторные стимуляторы ряда амфетаминов

7.1.3.4.1. Амфетамин

7.1.3.4.2. 3,4-метилендиоксиамфетамин (МДА)

7.1.3.4.3. 4,4-метилендиоксиамфетамин (МДМА)

7.1.3.4.4. 4-метоксиамфетамин (ПМА)

7.1.3.4.5. 2,5-диметоксиамфетамин (ДМА)

7.1.3.4.6. 3,4,5-триметоксиамфетамин (ТМА)

7.1.3.4.7. 2,5-диметокси-4-бромамфетамин (ДОБ)

7.1.3.4.8. 2,5-диметокси-4-этиламфетамин (ДОЭТ)

7.1.3.4.9. 3,4,5-триметоксифенэтиламин (Мескалин)

7.1.3.4.10. Метамфетамин (Первитин) и другие амфетамины.

7.2. Вещества, определяемые в химико – токсикологических лабораториях наркологических

больниц и диспансеров

7.2.1. Наркотические средства и психотропные вещества, оборот которых запрещен в РФ

7.2.1.1. Амфетамин и его синтетические производные

7.2.1.2. Алкалоиды опия, его синтетические производные ианалоги

7.2.1.3. Фенциклидин и его синтетические аналоги

7.2.1.4. Фентанил и его синтетические аналоги

7.2.1.5. Лизергиновая кислота и ее производные

7.2.1.6. Метадон и его оптические изомеры

7.2.1.7. Метаквалон

7.2.1.8. Метилфенидат

7.2.1.9. Дексаамфетамин

7.2.1.10. Катинон

7.2.2. Наркотические средства и психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен и

  • отношении которых устанавливаются меры контроля 7.2.2.1. Альфентанил

7.2.2.2. Фенамин и комбинированные лекарственные препараты, содержащие фенамин

7.2.2.3. Бупренорфин

7.2.2.4. Ноксирон

7.2.2.5. Кокаин

7.2.2.6. Омнопон

7.2.2.7. Хлозепид и другие производные 1,4-бензодиазепина

7.2.2.8. Кетамин

7.2.2.9. Фентермин

7.2.2.10. Этаминал натрия и другие производные барбитуровой кислоты

7.2.3. Психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых

допускается исключение некоторых мер контроля

7.2.3.1. Аминорекс

7.2.3.2. Бензфетамин

7.2.3.3. Мефенорекс

7.2.3.4. Пентобарбитал

7.2.3.5. Тарен

7.2.3.6. Фендиметразин

7.2.3.7. Фенпропорекс

7.2.3.8. Лефетамин

7.2.3.9. Ципепрол

7.2.3.10. Этиламфетамин

50

Приложение

ПРИКАЗ МЗ РФ ОТ 8 ЯНВАРЯ 2002 Г. № 9

«О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РФ»

Приложение № 8 Положение об организации деятельности химико-токсикологической лаборатории Центра (отделения) острых отравлений

  1. Химико-токсикологическая лаборатория (далее лаборатория) создается в составе Центра (отделения) острых отравлений.
  2. Лабораторию возглавляет заведующий лабораторией, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем лечебно- профилактического учреждения, в структуре которого создана лаборатория.
  3. На должность заведующего лабораторией назначается врач, провизор, специалист с немедицинским образованием, допущенный, в установленном порядке к занятию должности врача лабораторной клинической диагностики, прошедший дополнительную подготовку по аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, имеющий сертификат по специальности “Клиническая лабораторная диагностика”.
  4. В лаборатории могут работать врачи, провизоры, специалисты с немедицинским образованием, допущенные в установленном порядке к занятию должности врача лабораторной клинической диагностики, прошедшие дополнительную подготовку по аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ и имеющие сертификат по специальности “Клиническая лабораторная диагностика”.
  5. Структура и штатная численность лаборатории утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения в установленном порядке.

6. Лаборатория осуществляет следующие функции:

6.1. проведение исследования биологических объектов на наличие токсических веществ с целью химико-токсикологической экспресс диагностики (не более 2-х часов) острого химического отравления по направлениям Центра (отделения) острых отравлений, других отделений лечебно-профилактического учреждения, а также по направлениям других лечебно-профилактических учреждений по согласованию с дежурным токсикологом Центра (отделения) острых отравлений за исключением:

биологических проб, отобранных и упакованных с нарушением Инструкции отбора

биологических проб в лечебно-профилактических учреждениях для обнаружения

токсических веществ с целью диагностики острого отравления (Приложение 9);

веществ, которые не могут быть исследованы в лаборатории на имеющемся оборудовании и

применяемых методиках анализа;

трупного материала;

проведения экспертных исследований;

6.2. выполнение обязательного минимума исследований, включающих следующие основные группы и отдельные препараты:

этанол и алифатические спирты (метанол, этанол, изо-. и н-пропанолы, изо- и н- бутанолы,

изо-. и н-пентанолы);

хлорированные углеводороды (хлороформ, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен,

перхлорэтилен, дихлорэтан);

ароматические углеводороды (бензол, толуол), диэтиловый эфир, ацетон, этилацетат; алкалоиды опийной группы (морфин, кодеин);

51

амфетамины (амфетамин, метамфетамин);

производные барбитуровой кислоты (групповая идентификация); производные 1,4-

бензодиазепина (групповая идентификация);

производные фенотиазина (групповая идентификация);

трициклические антидепрессанты (амитриптилин);

димедрол;

лепонекс.

6.3. проведение расширенного общего исследования веществ в установленном порядке;

6.4. проведение регистрации каждой принятой пробы, процесса и результата химико-

токсикологического исследования в соответствующих журналах, отражающих прохождение объектов исследования, объективные данные результатов каждого этапа исследования;

6.5. доведение результатов до сведения дежурного токсиколога немедленно по окончании исследования, с последующим письменным подтверждением, выдачей в установленном порядке отделениям лечебного учреждения результатов химико-токсикологического исследования;

6.6. оказание консультативной помощи, в пределах своей компетенции, отделениям и

лабораториям лечебно- профилактического учреждения и другим лечебно-профилактическим учреждениям;

  1. Лаборатории для обеспечения возможности проведения полного комплекса исследований, рекомендуется иметь следующие помещения, отвечающие требованиям техники безопасности работы персонала и санитарно-гигиеническим требованиям:

помещение для приема биологических объектов;

помещение для хранения биологических объектов;

рабочая комната для проведения пробоподготовки, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым (табельным) оборудованием, приборами и мебелью с подводом горячей и холодной воды;

рабочая комната для проведения исследований, оснащенная вытяжными шкафами, необходимым (табельным) оборудованием, приборами и мебелью с подводом горячей и холодной воды.

52

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

  1. Токсикологическая химия: учебник / под ред. Т. В. Плетеневой. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 512 с.
  2. Вергейчик Т.Х. Токсикологическая химия: учебник / под ред. Е. Н. Вергейчик. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 400 с

3.Токсикологическая химия. Метаболизм и анализ токсикантов: учебное пособие с компакт- диском / ред. Н. И. Калетина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1016 с.

4.Токсикологическая химия. Ситуационные задачи и упражнения: учебное пособие /под ред. проф. Н.И. Калетиной – М., «ГЕОТАР-Медиа», 2007. – 352 с.

Дополнительная

  1. Кригер О.В., Могутов СВ., Бутовский Д.И. и др. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами // Суд.-мед. экспертиза. – 2001. – № 2. – С. 9-14.
  2. Павленко Е.Ю., Зимина Л.Н., Галомкина И.Б., Баранова М.А. Аспекты судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами // Суд.-мед. экспертиза. – 2003. – № 3. – С 10-14.
  3. Пиголкин Ю.И. Судебная медицина [Электронный учебник] : учебное пособие / Ю. И. Пиголкин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015 Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433409.html

  1. Симонов Е.А., Изотов Б.Н., Фесенко А.В. Наркотика: методы анализа на коже, в ее придатках и выделениях. – М: Ангахарсис, 2000. – 130 с.
  2. Солохин Е.В., Каниболоций А.А., Черноликова И.А., Лапина М.И., Потемкин

A.M. Отравление опиатами // Суд –мед. экспертиза. – 2002. – № 2. – С. 32-35.

53

Учебное издание

Илларионова Елена Анатольевна

Сыроватский Игорь Петрович

ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРИИ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА И ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Учебное пособие

54

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *