4.2. ЧАСТНАЯ НАРКОЛОГИЯ.

4.2. ЧАСТНАЯ НАРКОЛОГИЯ.
В данном разделе будут рассмотрены конкретные группы веществ, вызывающих зависимости,
особенности этих зависимостей и методов лечения от них.
4.2.1. АЛКОГОЛИЗМ.
Алкогольные напитки люди употребляют уже много тысяч лет. В древности их применяли для
удовлетворения жажды, потому что речная и озёрная вода была инфицирована, очищать её не
умели, а необходимость кипячения ещё не открыли. Изменённое состояние сознания при
опьянении представлялось человеку чем-то божественным, часто напитки с этиловым спиртом
принимали коллективно, во время поклонения богам. Эти напитки, их производство (виноделие) и
само состояние опьянения имели собственных богов. Дети знакомились с этиловым спиртом (и, по-
видимому, со способом его приготовления) в раннем детстве. Тем не менее алкоголизм как
заболевание описано только в середине XVIII века.
Следует различать это заболевание и пьянство. Пьющих людей часто

через запятую” называют и

алкоголиками”, и

пьяницами”. Это неверно. Пьянство – это регулярное потребление алкоголя в
количествах, приводящих к изменению сознания, к опьянению. Часто такое применение алкоголя
по самым разным поводам становится привычкой, однако прекращение приема алкоголя не
обязательно приводит к абстинентному синдрому, т.е. у пьяницы может не быть физической
зависимости от этилового спирта. Алкоголизм – это наркологическое заболевание, заключающееся
в частности в физической зависимости от этанола и требующее лечения. Алкоголизм – один из
видов пьянства.
ВОЗ определяет алкоголизм как болезнь с 1952 г. По этому определению “
алкоголики – это такие
лица, злоупотребляющие спиртными напитками, чья зависимость от алкоголя достигла такой
степени, когда она вызывает значительное нарушение психических функций или оказывает вредное
влияние на их физическое или психическое здоровье, их межличностные взаимоотношения, их
нормальную жизнедеятельность в социальной и экономической сферах…”. Такое определение
недостаточно чётко, в нём нет физической зависимости и синдрома отмены после прекращения
144
употребления алкоголя. Далее под алкоголизмом будет пониматься именно заболевание с
физической зависимостью.
К безобразиям в состоянии опьянения люди всегда относились отрицательно, стремились
предотвратить их, а сам алкоголизм считали несчастьем. Тем не менее, выпившего человека
оправдывали и оправдывают его опьянением: “он же был под шафе”, “он же был пьяненький,
ничего не соображал”. Способность много выпить, даже опьянеть, но не потерять контроль над
собой, считается признаком силы, и о ком-нибудь говорят, что он может много выпить, как о его
достоинстве. Такое отношение общества к пьянству и алкоголизму не способствует избавлению от
них. А алкоголиков в мире по данным ВОЗ 120 млн. человек. Мотивы употребления этанола,
факторы риска те же, что и у других веществ, вызывающих зависимость. Исключением может быть
возраст: алкоголизм развивается в более позднем, зрелом возрасте, а не в юности, как
большинство наркоманий.
В некоторых государствах полностью запрещали спиртное. Например, в США с 1919 по 1933 гг.
действовал “сухой закон” – в 26 штатах была запрещена продажа спиртных напитков. Однако такие
запрещения не спасали от пьянства и алкоголизма. Спекулятивная продажа спиртного
продолжалась. В странах, где алкоголь – элемент культуры, юридическим действием прекратить
пьянство и алкоголизм невозможно.
В мусульманских странах этанол запрещён исламом, т.е. это элемент, отвергаемый культурой.
Среди многих азиатских народов, относящихся к монголоидной расе, употребление этого спирта не
принято, по-видимому, из-за биологических причин. Как пишет Д.Мак-Дональд и соавторы (см.
Учебник Л.С.Фридмана и соавт., 2000), их ферменты быстрее разрушают этанол и медленнее
обезвреживают продукты его обмена.
Алкоголь метаболизируется в очень токсичный промежуточный продукт ацетальдегид ферментом
алкогольдегидрогеназой (АДГ), а ацетальдегид в свою очередь превращается в ацетат ферментом
альдегиддегидрогеназой (АлДГ). Имеется 2 типа АДГ: АДГ1 превращает спирт в ацетальдегид на
30% медленнее, чем АДГ2. Имеется также 2 типа АлДГ: АлДГ1 – цитозольная, АлДГ2 –
митохондриальная. У многих азиатов-монголоидов преобладает АДГ2 и у половины из них дефицит
АлДГ2. Поэтому у таких народов специфическое действие этанола, ради которого его употребляют
европеоиды, продолжается меньше (больше фермента, разрушающего спирт), а токсическое
действие продукта обмена начинается быстрее и продолжается дольше (не хватает
детоксицирующего фермента), чем у европейцев.
Ж.Назаралиев (2001) утверждает, что у малых северных народов причина обратная: у них в
организме меньше фермента, разрушающего этанол, поэтому спирт дольше задерживается в крови
и больше действует на организм при той же малой дозе. Из-за этого появляется миф о аборигенах
северной и особенно северо-восточной Азии, которые слишком много пьют, склонны к пьянству и
алкоголизму, не умеют пить.
Классификация лиц, принимающих алкоголь.
145
Классификаций алкоголизма много. Их можно найти в источниках, указанных в Перечне
литературы.
А.А.Портнов и И.И.Пятницкая (1971; цит. по П.Д.Шабанов, 2003) классифицируют алкоголизм по
последовательным стадиям его развития. Выделены первая (начальная), или неврастеническая,
вторая (средняя), или наркоманическая, и третья (исходная, от

исхода”, “конца”), или
энцефалопатическая, стадии.
И.В.Стрельчук (1973; цит. по П.Д.Шабанов, 2003) также выделяет три стадии алкоголизма,
характеризующиеся проявлениями болезни. Это легкая (компенсированная), средняя
(субкомпенсированная) и тяжелая (декомпенсированная) стадия. Один из последних вариантов
этой классификации помимо тяжести клинических проявлений заболевания учитывает также форму
применения алкоголя (отдельные, нерегулярные пьянки, длительные запои, постоянный прием
алкоголя и т.п.), социальные последствия алкоголизации, нахождение больного в состоянии
ремиссии или рецидива в момент классификации (Н.Н.Иванец, 2001; цит. по П.Д.Шабанов, 2003).
В некоторых классификациях алкоголизма выделение его отдельных форм основывается, во-
первых, на особенностях алкогольной зависимости, во-вторых, на психологических,
физиологических, социальных особенностях больного, в-третьих, на виде ущерба от алкоголизации
(В.М.Банщиков, Ц.П.Короленко и И.В.Давыдов, 1971; E.M.Jellinek,1960; цит. по П.Д.Шабанов, 2003)
Одна из простейших классификаций людей, принимающих алкоголь, включает и непьющих, и
пьяниц, и алкоголиков (В.В.Дунаевский, 1991, В.Д.Стяжкин, 1991; цит. по П.Д.Шабанов, 2003).
Согласно этой классификации всех людей можно разделить на совершенно, никогда не
принимающих спиртные напитки, на пьющих случайно и потому немного, пьющих по любому
поводу и без повода и потому много, и на зависящих от этанола, не могущих без него обходиться.
Тех, кто не пьёт алкоголь никогда и ни при каких условиях, называют абстинентами. Эти люди
совсем не принимают этанол. Абстинент может никогда в жизни не попробовать спиртное или
отказаться от него на каком-то этапе жизни. Чаще это люди до 20 или после 60 лет. Причины
отказа от спиртных напитков: ухудшение здоровья, непереносимость напитков с этиловым спиртом,
отрицательный пример ближайших родственников, религиозные мотивы.
Абстинентами можно было бы называть всех, никогда не принимавших какие-либо вещества,
вызывающие зависимость, но алкоголь всё же более распространён, чем наркотики или другие
психоактивные вещества, во многих странах он элемент культуры и его принимает практически всё
население. Отказ от спиртных напитков требует усилий и активных действий. Абстиненты в
отношении этанола уникумы, их единицы. В отношении же того или иного неалкогольного
вещества, вызывающего зависимость, абстинентами оказывается большая часть населения. Эти
люди в жизни не сталкиваются с наркотиками и без специальных усилий остаются ненаркоманами.
Любой ненаркоман – абстинент. Спиртные же напитки в небольших количествах в соответствии с
культурой человек может принимать часто, не становясь ни пьяницей, ни алкоголиком. Поэтому не
любой неалкоголик – абстинент. Поэтому применение термина “абстинент” для алкоголизма и
пьянства точнее характеризует человека, по отношению к которому этот термин употреблён.
146
Иногда, тех, кто пьёт не больше 2-3 раз в год, только под влиянием ситуации и каждый раз не
больше 100 мл крепкого вина (или 40 мл этилового спирта) называют относительными
абстинентами, а тех, кто совсем не пьёт – абсолютными абстинентами. Употребляющие максимум
250 мл водки (обычно 50-150 мл) не более нескольких раз в месяц считаются пьющими случайно.
Пьянство (привычное пьянство) – ситуация, когда спиртные напитки становятся главным в жизни, а
не только развлечением. С их помощью обеспечивают прилив физических сил, покой, радость,
отопление, точность зрения, твёрдость руки, дружбу, радость, любовь, всё! Пьяница привык, что
ему во всём помогает алкоголь, поэтому ему кажется, что без спиртного он ничего делать не
может. На этой стадии потребляют по 200-500 мл водки и более по несколько раз в неделю.
Пьянство можно назвать предалкоголизмом и, если близкие не помогут пьянице, он станет
алкоголиком. Обычно пьяница сопротивляется этой помощи, он хочет оставаться пьющим, и его
бросают.
И, наконец, алкоголизм – наркологическое заболевание, при котором у человека появляется
зависимость от этанола. Эта зависимость физическая, потому что при отмене его приёма
развивается абстинентный синдром.
Острая алкогольная интоксикация.
Приём этанола приводит к опьянению, т.е. к острой алкогольной интоксикации, глубина которой
зависит от дозы.
Самый частый вид острой интоксикации – простое алкогольное опьянение. Для него характерно
специфическое изменение поведения, по которому пьяного узнают даже маленькие дети. Это
нарушение двигательных функций – неустойчивая походка, покачивание при ходьбе и
вертикальном стоянии, потеря координации при движениях руками. Саккады глаз становятся
медленнее. К нарушениям речи, видимо, можно отнести её невнятность. Часто меняется
эмоциональный фон – пьяный становится беспричинно весел, агрессивен, сексуален. Пьяные могут
стать болтливы. Краснеет кожа лица. В конце концов, замедляется осмысливание происходящего.
Часто то, что происходило в состоянии опьянения, не запоминается.
Обычно пьют для лёгкой степени опьянения, дающей ощущение комфорта. Снижается или
полностью исчезает тревожность, вызванная различными жизненными ситуациями. Такое
транквилизирующее действие этилового спирта – одна из основных целей его применения. Этанол
подавляет чувство страха, поэтому его раздавали на фронте во время войны и сейчас пьют

для
храбрости”. При таком лёгком опьянении не только улучшается настроение, но появляется чувство
бодрости и прилива сил, облегчаются психологические и социальные контакты. Снижается или
исчезает робость и застенчивость. Пьяный часто чрезмерно говорлив. Ощущение тепла или жара
обманчиво: температура регулируется хуже и теплоотдача повышена. В конце лёгкого опьянения
человек обычно засыпает. Происходившее с ним во время опьянения человек не забывает и
противоправных или аморальных поступков в этот отрезок времени не совершает.
При средней степени опьянения появляются отрицательные эмоции – беспричинные обиды,
недовольства, раздражения. Ухудшается способность адекватно оценивать ситуацию. Мышление
147
замедляется, слова подбираются с трудом, часты повторы. Всё это отражается на высказываниях и
поступках пьяного, иногда противоправных. Ранее покрасневшее лицо становится бледным и даже
синеет (появляется цианоз). Возможна тошнота и рвота. В конце среднего опьянения человек
крепко засыпает. После просыпания некоторые события, происходившие в состоянии опьянения,
вспоминаются нечётко, а самочувствие может быть какое-то время сниженным – тяжесть в голове,
слабость.
При тяжёлой степени опьянения появляется ощущение оглушённости, звон в ушах, головокружения,
может быть тошнота, рвота. Нарушен мышечный тонус, координация движений, мимика, человек
выглядит обалдевшим, плохо ориентируется в обстановке и вскоре засыпает, часто на том месте
где сидел, в неудобной позе. Сердечная деятельность, давление крови, температура тела
снижаются. Во сне возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекации. При таком опьянении
возможны психосенсорные расстройства, иллюзии. На следующий день, проснувшись, человек не
помнит, что было при тяжёлом опьянении. Ухудшения самочувствия более выражены и длительны,
чем после опьянения средней степени.
Подъём содержания алкоголя в крови до 700 ммоль/л может привести к остановке дыхания и
смерти.
Помимо перечисленных характерных проявлений алкогольного опьянения возможны его
атипичные формы: вместо приподнятого и радостного настроения может быть злобность,
раздражительность, агрессивность и т.п. (“дисфорическая” форма); может усилиться
подозрительность, обидчивость (“параноидальная” форма); поведение выпившего может быть
рассчитано на аудиторию, действия демонстративны, высказывания возвышенны (“истерическая”
форма), здесь возможна попытка суицида; настроение вместо радостного подавленное, с
жалобами, возможна попытка суицида (“депрессивная” форма); настроение чрезмерно
повышенное и беспечное, с неуместными “
озорными” поступками и шутками (“маниакальная”
форма); может быть двигательное раздражение, усиливающееся и переходящее в агрессию при
противодействии (“эпилептоидная” форма); непродолжительное радостное возбуждение переходит
в сон, а затем, иногда, в кому (“сомнолентная” форма); радостное настроение при незначительных
воздействиях сразу меняется на злобу (“эксплозивная” форма).
Кроме собственных ярких эффектов этиловый спирт потенцирует эффекты многих других нейро- и
психоактивных веществ. Очень часто эти вещества, в том числе и лекарственные средства,
применяют, находясь под действием алкоголя. Это чрезмерно усиливает эффект препарата, делая
его токсическим и даже летальным, хотя сами по себе ни лекарственный препарат, ни этанол в
применённых дозах не токсичны. Алкоголь, например, потенцирует действие транквилизаторов,
противосудорожных, снотворных средств, нейролептиков, наркотических анальгетиков.
Хроническое применение алкоголя.
При регулярном приёме алкоголя применение этого вещества входит в привычку и становится
необходимым элементом жизни. Причём сначала нужны не столько сами спиртные напитки,
сколько процедура их приёма (вспомним ритуалы приёма алкогольных напитков в древности).
148
Предвкушение выпивки, приготовление к ней,

  • изготовление и раскладывание закусок, помещение
    бутылок в холодное место, открывание их,
  • уже запускает механизм подкрепления. Часто выпивка
    – главное развлечение этих людей. Поэтому они пьют часто и не видят смысла бросать пить. Они
    начинают сами инициировать пьянки, суетятся с накрыванием стола, опережают тосты, чтобы
    скорее ещё раз выпить. При появлении ощущения лёгкого опьянения они продолжают процедуру
    приёма спиртного до тяжёлого опьянения. В конце концов у некоторых из них развивается
    толерантность к этанолу, и для получения прежних ощущений им нужно увеличивать дозу. Эти
    люди переходят к более крепким напиткам и начинают потреблять их всё в больших количествах.
    Толерантность увеличивается в 2-3 раза. Наступает I (начальная) стадия алкоголизма. Она ещё
    трудно отделяется от пьянства, трудно диагносцируется. На этой стадии ещё нет синдрома отмены.
    Он появляется на II (средней) стадии алкоголизма, по нему эту стадию главным образом и
    диагносцируют. В этой стадии постепенно теряется количественный контроль над выпитым: любое
    начало выпивки заканчивается полным опьянением. При этом для опьянения требуется больше
    спиртного, так как толерантность к нему максимальна (дозы, вызывающие тот или иной эффект,
    увеличиваются в 5-6 раз).
    Эту неспособность опьянеть под действием больших количеств алкоголя больные приводят как
    свидетельство того, что они не алкоголики, свидетельство стойкости к спиртному по сравнению со
    здоровыми людьми, опьяневшими под действием значительно меньших доз.
    На этой стадии злоупотребление спиртными напитками осуществляется уже ежедневно. Часто
    здесь распадаются семьи, люди теряют работу, их квалификация и способности снижаются, они
    получают различные взыскания. Появляются нарушения различных органов. Тем не менее,
    возможны периоды ремиссии, во время которых социальные дефекты сглаживаются, но любое
    незначительное напоминание приводит к рецидиву, возвращает болезнь.
    На III (конечной) стадии алкоголизма этанол требуется постоянно. Контроль над ситуацией утрачен.
    Спиртное принимают в компании, в одиночку, среди случайных лиц, где попало.
    Толерантность постепенно снижается: сначала уменьшается одномоментная доза, но число
    приёмов алкоголя остаётся высоким, затем уменьшается и суточная доза.
    Эта стадия характеризуется повреждением таких внутренних органов, как печень, желудок и тонкий
    кишечник, поджелудочная железа, сердечно-сосудистая система, лёгкие и верхние дыхательные
    пути, почки, мочевыводящие пути. Обычны сексуальные нарушения. Подавлена иммунная система,
    поэтому непосредственной причиной смерти алкоголика часто бывают заболевания, в наше время
    уже редкие для непьющего человека,
  • воспаление лёгких, туберкулёз.
    Хроническое злоупотребление алкоголем на II и III стадиях приводит к нарушениям психики.
    Раньше эти расстройства называли

    алкогольными психозами”, теперь – металкогольными
    психозами. На металкогольные их переименовали потому, что причиной их возникновения
    является не только непосредственное действие этилового спирта на ЦНС, но и его опосредованное
    влияние на ЦНС через нарушения обмена веществ и функций многих внутренних органов.
    Металкогольные психозы могут быть на фоне действия этанола, а могут быть и в результате его
    отмены.
    149
    Наиболее известен алкогольный делирий или белая горячка. Это проявление синдрома отмены. Он
    возникает через 3-7 дней после полного прекращения приёма спиртного или резкого снижения его
    дозы. К ночи у этих больных растёт общее беспокойство, повышается чувствительность, особенно
    тактильная, потливость. Настроение изменчиво, но преобладают возбуждения – страхи, эйфории.
    Больной всё время находится в движении. Возможны слуховые галлюцинации. Затем появляются
    зрительные иллюзии вплоть до “
    картинок на стене”, которые сохраняются при закрывании глаз.
    Возможны фантастические картинки. Больной плохо спит, а просыпаясь, не может отличить
    реальность от сновидения. Из-за этого больной дезориентирован в реальности. Он очень внушаем,
  • может разговаривать с отсутствующим собеседником, если их представить друг другу, читать с
    чистого листа бумаги, ловить несуществующих насекомых, рыбок и т.п. При надавливании на
    глазные яблоки больной видит то, о чём его спрашивают (симптом Липмана). Днём обычно
    наступает облегчение, в течение которого больной может даже работать. Психоз продолжается 3-5
    дней, иногда затягивается до 10 дней. Часто “
    выздоровление” наступает после глубокого
    длительного сна, иногда оно постепенное, с ухудшением состояния на вечер и особенно на ночь.
    Собственное поведение во время горячки не запоминается. Кроме такого классического
    алкогольного психоза есть различные его варианты, отличающиеся содержанием галлюцинаций, их
    отсутствием, характером эмоций, возбуждения, их длительностью (пролонгированный делирий
    продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев). При мусситирующем (бормочущем)
    делирии больные отключены от окружающего мира, что-то перебирают и разглаживают пальцами,
    бормочут, разговаривая с кем-то. В тяжёлых случаях повышена температура, возможна смерть.
    Алкогольные галлюцинозы встречаются реже, чем делирии, но тоже достаточно часто. Они, в свою
    очередь, могут быть острыми, подострыми и хроническими.
    Острые алкогольные галлюцинозы развиваются, как и белая горячка, при отмене этанола. У
    больного появляются слуховые, а затем вербальные галлюцинации. “Голоса” обсуждают реальные
    события жизни больного в третьем лице, реже говорят с ним. Постоянная тема – осуждение его
    пьянства. Голоса могут спорить между собой, полностью захватывая тематикой больного, не
    отрешённого от реальности. Возникают бредовые идеи, начинающие управлять поведением
    больного. Психоз проходит после глубокого сна. Длительность психоза от нескольких часов до
    месяца. Возможны атипичные формы: “голоса” узнают мысли, возникают галлюцинации
    дополнительных модальностей (тактильные, термические, схема тела и др.).
    При подострых (затяжных) галлюцинозах, длящихся 1-6 мес. (обычно 2-3 мес.), начальная картина
    сходна с вышеописанной для острого галлюциноза. Но затем нарушение не проходит, к нему
    присоединяются депрессия и бред. Больные часто подавлены, и это начинает преобладать над
    галлюцинациями. Многие больные критично относятся к своему состоянию и адекватно к
    окружающей обстановке, у них ровное настроение.
    Хроническим алкогольным галлюцинозом называют такой, который длится не менее полугода.
    Сначала больные “
    разговаривают” с

    голосами”, осознавая их нереальность, а затем, привыкнув к
    ним, перестают с ними говорить. Постепенно, если этиловый спирт не потребляется на протяжении
    этих месяцев, голоса глохнут. Возможны дополнительные бредовые идеи, последующее снижение
    личности.
    150
    Алкогольные энцефалопатии бывают у алкоголиков, которые мало едят и поэтому страдают
    заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Энцефалопатия Гайе-Вернике характеризуется
    постепенно нарастающим истощением и слабостью, которые сопровождаются расстройствами сна,
    памяти, координации движений. Нарастают тревожно-бредовые расстройства. После оглушённости
    и ступора может возникнуть гиперкинез. На пике этого психоза может быть паралич
    глазодвигательных мышц. Среди множества вегетативных расстройств можно отметить изменение
    цвета кожи,
  • она бледнеет или становится тёмно-бурой. Больные, которых не лечат, худеют и
    через 2-3 месяца гибнут. Для корсаковского психоза характерна ретроградная амнезия. Возможно,
    из-за этого больные не интересуются текущими событиями, ситуацией. Эта энцефалопатия может
    продолжаться несколько лет; выраженность её снижается в случае прекращения приёма этанола.
    При алкогольном псевдопараличе наблюдается развитие слабоумия. Происходящая при этом
    потеря знаний не осознаётся.
    Иногда у алкоголиков могут быть бредовые психозы в виде алкогольного бреда преследования,
    ревности и др. Непосредственно при опьянении могут быть патологические изменения психики,
    например, в эпилептоидной форме (характеризуется страхом, подозрительностью, злобой,
    проявляющимися в хаотичных действиях, которые заканчиваются сном) и в параноидной форме
    (характеризуется сумеречным сознанием, страхом и гневом, проявляющимися в действиях, иногда
    сложных, во время двигательного возбуждения; речь отрывочна).
    Воздействие алкоголя на развивающийся плод.
    Неполезность пьянства во время беременности для здоровья будущего ребёнка известна тысячи
    лет, однако как самостоятельное заболевание характерные нарушения описаны в конце 60-х
    начале 70-х годов и названы алкогольным синдромом плода (АСП). Такие дети выделяются даже
    внешне специфическими чертами лица (“лицевыми признаками”) (Рис. 4.1). Это вытянутое лицо с
    узким лбом (возможно, из-за уменьшенного размера мозга, т.е. микроцефалии), узкая глазная
    щель, короткий нос, слабо выраженный губной желобок на тонкой верхней губе. У этого ребёнка
    задерживается рост не только головы (и головного мозга), но и всего тела, т.е. он отстаёт в
    физическом росте.
    Главное – это повреждение ЦНС, проявляющееся и в текущей задержке развития, и в отдалённых
    нарушениях когнитивных функций (задержка умственного развития, олигофрения), внимания,
    восприятия, моторики, особенно тонкой и сложной, замедление реакций, трудности в общении. У
    таких детей часты эпилепсия, заикание, истерия, нервные тики. Может быть инфантилизм с
    недержанием мочи. Помимо нарушений со стороны нервной системы для таких детей обычен
    дефицит иммунной системы, что приводит к частым инфекционным заболеваниям. Аномальное
    развитие других органов приводит к порокам сердца, заболеваниям лёгких печени, половым
    расстройствам.
    Полный набор всех признаков АСП встречается значительно реже, чем отдельные нарушения
    развития, вызванные алкоголем. Поэтому заболевание стали называть алкогольным эффектом
    плода. Такой “лёгкий” АСП проявляется прежде всего в отдельных нервно-психических дефектах, в
    отставании интеллектуального развития. Это не всегда явно выражено сразу и выглядит как
    151
    отдалённый, отставленный токсический эффект, обнаруживающийся только после появления
    необходимости применения высших интегративных функций мозга, если такое применение
    оказывается невозможным.
    Тяжесть нарушений зависит от общего количества принятого спирта и от длительности
    алкоголизации женщины, т.е. от общей дозы этанола. Наиболее опасна первая треть беременности.
    Механизмы действия алкоголя на плод до сих пор не известны. Спирт накапливается в
    амниотической жидкости, даже когда его уже нет в крови матери, т.е. однократно принятый этанол
    действует на плод дольше, чем на мать. Воздействия окружающей среды могут изменять влияния
    спирта на развивающийся организм, как ослаблять нарушения, так и усиливать их.
    Механизмы действия этилового спирта.
    Алкоголь начинает всасываться в кровь уже через слизистую рта, продолжает в пищеводе и
    желудке, но основная его масса всасывается в кровь в тонком кишечнике. Этанол – мощный
    денатуратор белков. Из-за этого он применяется для обеззараживания. Как говорилось выше, из-за
    антисептических свойств его, по-видимому, использовали для удовлетворения жажды. Но из-за
    этого же он вызывает раздражение и повреждение слизистых. Поэтому у пьющих обычны
    проблемы с пищеварением и с желудочно-кишечным трактом.
    Этанол – весьма летучая жидкость, поэтому он испаряется и из желудка, и с выдыхаемым воздухом
    из лёгких. Факт употребления спиртных напитков довольно хорошо определяется по запаху, а для
    постоянно пьющих типичны хронические воспаления верхних дыхательных путей, обострения
    астмы, простудных заболеваний, характерен грубый хрипловатый голос с покашливанием (как у
    курящих).
    Этанол – высококалорийный продукт. Его даже применяют для внутривенного введения при
    искусственном (парентеральном) питании. Если он не успевает элиминироваться из организма, то
    окисляется в организме до СО2 и Н2О с выделением большого количества тепла: этанол – один из
    эндогенных метаболитов энергетического цикла. Приём этого продукта извне лишь сдвигает этот
    цикл, ускоряет его, изменяет естественный баланс. Однако для согревания этанол не употребляют,
    потому что получившееся из него тепло быстро уходит из организма. Спирт этому даже
    способствует, расширяя периферические сосуды, что проявляется в покраснении кожи.
    Благодаря хорошей жирорастворимости этанол легко проникает через клеточные барьеры, в
    частности, через ГЭБ. По-видимому, это вещество может оказывать действие на ткани, в том числе
    на нервную систему, влияя на состояние клеточных мембран. Согласно этой гипотезе алкоголь
    изменяет биофизическое состояние этих мембран, что в свою очередь изменяет функционирование
    клеток.
    Алкоголь влияет на состояние белков, встроенных в эти мембраны, в частности, на медиаторные
    рецепторы нейронных мембран (например, на ГАМК-бензодиазепиновый рецепторный комплекс,
    глутаматные NMDA-рецепторы), что, вероятно, опосредует многие эффекты этого вещества.
    Показано действие этанола и на другие элементы разных медиаторных систем, например, на
    152
    вторичные посредники, на нейромодуляторы. Под влиянием этанола изменяются такие системы,
    как дофаминовая, серотониновая, норадреналиновая, ацетилхолиновая.
    Этиловый спирт действует на подкрепляющие системы мозга, например, на опиоидные.
    Возможно, влечение к этанолу возникает при недостаточности энкефалинов и эндорфинов:
    алкоголь действует на опиоидные рецепторы как агонист, компенсируя недостаточность пептидов.
    При систематическом злоупотреблении спиртным количество опиоидных агонистов оказывается
    избыточным, синтез эндогенных пептидов подавляется за их ненадобностью, а этанол ускоряет их
    метаболизм. Возникает алкогольная зависимость: этанол компенсирует недостающие опиоиды,
    поддерживая состояние комфорта, а отмена алкоголя нарушает этот комфорт.
    Хроническое воздействие этанола приводит к атрофическим изменениям мозга, что является как
    следствием злоупотребления спирта, так и причиной вызываемых им нарушений. Уменьшается
    общая масса мозга, сглаживаются извилины и борозды больших полушарий, уменьшаются размеры
    отдельных подкорковых структур и ядер, увеличиваются желудочки, ослабляется кровоток.
    Алкоголизму способствуют и усугубляют его нервно-психические заболевания,
  • черепно-мозговые
    травмы, атеросклероз сосудов мозга, неврозы, эпилепсия, психопатии, шизофрения, маниакально-
    депрессивный психоз, олигофрения. Это, в частности, может быть связано с транквилизирующим
    эффектом этанола, к которому стремятся такие больные, страдающие повышенной
    напряженностью, раздражительностью, тоской или безразличием.
    Принципы лечения алкоголизма.
    Общие принципы лечения алкоголизма те же, что и при лечении других зависимостей от веществ.
    Если пострадавший находится под действием чрезмерного количества алкоголя, и алкоголь
    передозирован, то у пациента освобождают и промывают желудок. Пострадавший в этот момент
    может быть без сознания, в коме. Далее прежде всего ведётся борьба с синдромом отмены,
    проводятся укрепляющие мероприятия. Осуществляют детоксикацию организма, очищая и
    переливая кровь и плазму.
    Параллельно проводят специфическую антиалкогольную терапию. Стремление к этанолу подавляют
    с помощью “условнорефлекторной” терапии. Для этого вырабатывают условно-рефлекторное
    отвращение к веществу, вводя после приёма алкоголя в привычной форме (30-50 мл водки, вина и
    т.п.) какое-нибудь рвотное средство. Такой хорошо вырабатываемый рефлекс нестоек, и

    лечение”
    приходится повторять.
    Рвотным средством обычно служит апоморфин (0,5-1% в 0,2-1 мл, п/к) или эметин (1% в 0,02-0,05
    мл, внутрь, в/м, п/к). Может быть использован экстракт или отвар баранца, чабреца. Рвотное в
    возрастающих от сеанса к сеансу дозах вводят после приёма пищи или хотя бы 1 л воды. Через
    несколько минут, когда появляется тошнота, жар, головокружение, раздражаются верхние
    дыхательные пути и т.п., пациенту дают понюхать, а затем выпить спиртное. Начинается рвота. 15-
    25 сеансов такого

    лечения” осуществляют ежедневно.
    153
    Известны другие процедуры с использованием этимизола (1,5% раствор в 3 мл) или
    наркопсихотерапии.
    Для “сенсибилизирующей” терапии применяют средства, повышающие чувствительность организма
    к спиртным напиткам. Их приём становится просто невозможен.
    Наиболее распространён тетурам (антабус, дисульфирам, абстинил, стопенил). Его в дозе 0,15-0,5 г
    применяют 20-25 дней по 1-2 раза в день. Приём 30-50 мл водки на фоне действия тетурама
    вызывает чувство страха и вегетативные реакции. Препарат в виде таблеток эспераля (радотера)
    могут имплантировать в мышцы спины, ягодиц, живота, откуда препарат медленно рассасывается,
    поддерживая в крови постоянный уровень.
    Кроме тетурама применяют и другие соединения, повышающие чувствительность к этанолу. Это
    метронидазол, циамид, никотиновая кислота и другие препараты.
    Для устранения психических изменений, вызванных алкоголизмом, используют практически все
    классы и группы психотропных средств. Все фармакотерапевтические подходы направлены на то,
    чтобы помочь больному пережить состояние отмены, побороть влечение, особенно компульсивное,
    нормализовать психику. Для этого помимо подавления самого влечения необходимо
    нормализовать психику: ликвидировать психозы, судорожные припадки, преодолеть подавленное
    настроение, депрессию, возможную злобу и агрессивность, устранить частую психическую
    пассивность и заинтересовать пациента в происходящих событиях, в том числе в производственной
    деятельности, нормализовать сон. Улучшают мозговое кровообращение и обмен. Параллельно с
    нейро- и психотропными средствами применяют неспецифические очищающие и укрепляющие
    фармакологические препараты,
  • мочегонные, витамины.
    Вся эта фармакотерапия играет по сути вспомогательную роль,
  • лекарства не вылечивают
    алкоголизм и не препятствуют приёму спиртных напитков, как это происходит при
    сенсибилизирующей терапии. Лечение помогает больному вернуться к обычной жизни, но
    только если он хочет этого сам. Убедить больного “
    перестать болеть” самая важная (и трудная)
    задача. Формальное спасение во время абстинентного синдрома, естественно, не вылечивает.
    Поэтому большое значение имеют психотерапевтические приёмы, описанные в специальной
    литературе. Большую роль играет окружение, семья, трудотерапия, когда больной начинает
    чувствовать себя способным делать что-то полезное, начинает чувствовать себя полезным, у него
    появляются интересы, не связанные со спиртным. Про вспомогательные социальные службы,
    общества, например, про товарищество “
    анонимных алкоголиков” говорилось в разделе 4.1.4. Все
    эти психотерапевтические способы, как и укрепляющая фармакотерапия (витамины, ноотропы и
    т.п.), относятся уже к последнему, 3-му, профилактическому этапу лечения, направленному на
    предупреждение рецидивов алкоголизма. Социальная реабилитация больного является
    одновременно и целью, и методом лечения на этом этапе. Сюда же относятся и немедицинские
    действия, связанные с разъяснением в обществе вредности чрезмерного употребления спиртных
    напитков, борьба с традициями.
    В России как само лечение от алкоголизма, так и заболевания, связанные с алкогольным
    опьянением или возникшие по причине такого опьянения (травмы, простуды, отравления и т.п.) не
    прикрываются бюллетенем. В таком случае выдаётся справка о временной нетрудоспособности,
    154
    которая не оплачивается. Сама же пьянка, когда алкоголик или пьяница не лечится, не
    оправдывается и справкой, и это время считается прогулом. Металкогольный психоз и
    патологическое опьянение считаются невменяемыми состояниями, в этот период больной не
    способен руководить собой. Об этом выносит заключение судебно-психиатрическая экспертиза.
    Такой алкоголик не участвует в расследовании преступления, совершённого им же в таком
    состоянии. Юридические действия (акты, договоры, сделки), совершённые им в таком
    невменяемом состоянии, считаются недействительными.
    4.2.2. ТАБАЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ (НИКОТИНИЗМ).
    Растения табака были элементом культуры американских индейцев, поэтому они поднесли
    сушёные листья этого растения Колумбу в качестве подарка. С середины XVI в. европейцы начали
    выращивать это растение у себя на континенте. Первым это стал делать французский посланник в
    Португалии Жан Нико, которому колумбовцы прислали семена. Карл Линней при создании
    классификации живого мира в честь распространителя табака Ж.Нико присвоил растению название

    никотин”. Так же стали называть и активное вещество, которое содержится в листьях табака и ради
    которого употребляют это растение.
    До середины XIX в. употребление табака было экзотическим занятием, принадлежащим элите.
    Затем это превратилось в показатель социального уровня, стало чем-то вроде “
    долга чести”, как
    чтение книжек, посещение театров, произнесение в нужный момент фраз на

    заграничном языке”
    (преимущественно французском). К табакокурению стали приобщаться женщины. В Северной
    Америке, где были обширные табачные плантации, белое население также жевало и нюхало табак.
    С ХХ в. курение табака, преимущественно сигарет и папирос, распространилось среди значительной
    части населения планеты, во многих странах стало элементом культуры (появились перекуры,
    курительные комнаты, правила курения).
    МКБ-10 относит употребление табака в любом виде к заболеваниям: F-1.17 – к

    психическим и
    поведенческим расстройствам в результате употребления табака”.
    Табак содержит множество ингредиентов, многие из которых ядовиты (есть даже синильная
    кислота). При курении эти ядовитые компоненты выходят в окружающую среду с дымом и
    отравляют находящихся рядом некурящих людей. С этим в основном связаны правила курения,
    запрещение курить везде и в любое время, но правила соблюдаются, как известно, не всегда и не
    всеми.
    “Основной”
    дым, который вдыхает курильщик во время затяжки, химически отличается от
    “побочного” дыма, образующегося во всё остальное время. Побочный дым содержит больше
    токсических веществ, например, оксида углерода СО. Поэтому между затяжками травятся все, кто
    даже случайно находится рядом и дышит этим дымом. Человек, постоянно пребывающий в
    курящей компании, за день пассивно вдыхает дыма как от 3 активно выкуренных сигарет.
    155
    Ощущения, возникающие при курении сигарет и папирос и при курении сигар, трубок, при жевании
    табака или когда его нюхают, различаются: при пероральном и особенно интраназальном
    воздействии эффект острее и достигается быстрее, так как никотин всасывается в кровь в более
    высоких концентрациях.
    Табак курят преимущественно в странах с европейской культурой. Начало курения такое же, как и
    для начала злоупотребления другими психоактивными веществами. Первое вдыхание дыма
    обычно даже неприятно. Избыточное потребление курева при первых пробах приводит к
    отравлению, что сопровождается тошнотой, рвотой, гиперсаливацией, поносом, повышением
    температуры и даже полукоматозным состоянием (накуриться можно даже “
    до смерти”). Это
    может выработать непереносимость даже запаха табака или табачного дыма. Но обычно, стремясь
    “быть взрослыми” и войти в компанию, подростки продолжают курить и дышать сигаретным или
    папиросным дымом и постепенно привыкают. В дальнейшем закуривание, курение – повод для
    знакомства, беседы.
    Курят в основном мужчины, таких на Западе больше половины. В последние десятилетия
    увеличивается число курящих женщин, курение рассматривается ими как показатель равенства в
    правах. Кроме того, для женщины сигареты, благодаря рекламе,
    – один из элементов косметики.
    Но, тем не менее, среди женщин курит пока только треть.
    Постепенно у курящего начинает преобладать психотропное действие никотина. Курильщик
    начинает курить только для курения, даже в одиночку. При длительном перерыве без курения ему
    становится беспокойно, начинает

    чего-то не хватать”. В то же время подкрепляющим элементом
    помимо никотина становится сама процедура курения: жевания резинок с никотином для
    подавления желания курить не хватает (хотя элементов процедуры курения в виде разминания
    сигареты, её закуривания самих по себе также недостаточно).
    Никотин – один из холиномиметиков. Он достигает мозга через 8 с после начала и начинает
    снижаться в ЦНС, распространяясь по другим тканям, через 20-30 мин. после прекращения
    курения. Его период полувыведения около 2 ч. До 90% этого амина разрушается в печени, почках и
    лёгких.
    Никотин действует на соответствующий подтип рецепторов и в малых дозах активирует, а в
    больших тормозит нервную систему. Так же он действует на нервно-мышечную передачу. Он
    хорошо всасывается через слизистые, поэтому применение нюхательного или жевательного табака
    фармакологически эффективнее, чем курительного. Но современная культура предпочитает
    курение. Однако и при курении разный табак из-за химических различий вызывает неодинаковые
    эффекты. Никотин из дыма большинства сигарет и папирос плохо проходит через слизистую рта и
    всасывается в основном из лёгких и немного из тонкого кишечника. Из дыма при курении сигар и
    трубок (как и из жевательного табака и из жевательных резинок с никотином) вещество начинает
    поступать в кровь уже из ротовой полости, что даёт более плавное повышение его концентрации в
    крови.
    Никотин снижает тревогу, эмоциональное напряжение, т.е. приводит к покою. Это ощущается в
    частности как улучшение настроения и приток новых сил. Никотин влияет на центры внутреннего
    подкрепления, что у многих курильщиков и приводит к развитию зависимости. Такие
    156
    эмоциональные изменения непродолжительны и вскоре требуют следующей сигареты. Тем более,
    что при регулярном курении может развиваться привыкание. За день курильщик выкуривает
    десятки сигарет.
    Помимо прочего никотин усиливает биотрансформацию большинства психоактивных веществ. Их
    концентрация у курящего в крови меньше. Поэтому у него меньше их эффективность и требуются
    их большие дозы.
    В конце концов, через десятки лет курения, как и при алкоголизме на последней стадии,
    толерантность падает. Курение становится плохо переносимым, осуществляется “
    по привычке”, хотя
    неяркие признаки отмены сохраняются: курильщик становится раздражительным, с постоянным
    плохим самочувствием, в частности из-за проявления абстиненции с одной стороны и
    невозможности достаточно выкурить с другой.
    Никотин, конечно, не вызывает таких психических изменений, как опиоиды, но по способности
    вызывать зависимость это одно из самых эффективных веществ: 80% выкуривших первую сигарету
    становятся курильщиками. Бросить курить усилием воли трудно, хотя, по-видимому, большинство
    считает, что это можно сделать в любой момент, а само курение не так пагубно, как применение
    героина или даже марихуаны, и мучаться, бросая курить, “ни к чему”, “оно того не стоит”.
    Действительно, известно много случаев, когда люди бросали курить. Хотя ещё больше случаев
    известно, когда люди этого не смогли.
    Эффект отмены ощущается часа через 2 после последней сигареты. В МКБ-10 считается, что об
    этом свидетельствуют по крайней мере 2 признака: появляется эмоциональная напряжённость,
    тревога, раздражительность, ухудшается настроение, все мысли связаны с закуриванием, при
    общей сонливости ухудшается внимание.
    В конце концов, может появиться головная боль, головокружение, утомительный кашель, озноб,
    запор, а во рту – язвочки. Возможно повышение аппетита и, как следствие, прибавка в весе.
    Полнота появляется, во-первых, из-за прекращения активации надпочечников никотином, что
    ведёт к уменьшению секреции адреналина, а, следовательно, к уменьшению обмена веществ. Они
    вместо

    сгорания” начинают откладываться в жир. Кроме того, поджелудочная железа, которую при
    курении тормозил адреналин, начинает выделять больше инсулина. Тот тоже способствует
    образованию жира из воды и углеводов. Физическая нагрузка, упражнения, рекомендуемые при
    отказе от курения, выполняют несколько функций: (1) способствуют очищению организма от
    остатков продуктов курения, (2) способствуют отвлечению от желания закурить и преодолению
    психологической зависимости, (3) интенсифицируют обмен в организме и предупреждают
    увеличение массы тела.
    Во-вторых, бросивший курить обычно начинает больше есть, в частности

    от скуки”, чтобы чем-то
    занять себя, наполнить рот. Раньше он занимал себя перекурами, теперь – перекусами, чаями, кофе
    и т.п.
    Вегетативные расстройства могут продолжаться до 2 недель, а желание закурить, т.е. психическая
    зависимость, сохраняется десятки лет даже при абсолютном отказе от табака и никотина. Признаки
    157
    синдрома отмены обычно более выражены у женщин. Физическая зависимость возникает не у всех
    и не зависит от обычного количества никотина в крови.
    Помимо зависимости от никотина как от психоактивного вещества, на организм действуют другие
    соединения, попадающие в организм из дыма. Наиболее известны канцерогены, повышающие
    вероятность рака лёгких, а также рта, гортани. У курящего скорее появится и рак других органов. От
    того, что курить,
  • сигарету, папиросу, трубку, сигару или самокрутку,
  • вероятность заболевания не
    зависит. Полное прекращение курение через 10 лет уравняет шансы на онкологический диагноз у
    курившего и ни разу в жизни не затянувшегося ни одной сигаретой.
    Курение повышает вероятность заболевания сердечно-сосудистыми заболеваниями (и смертность
    от них), различными болезнями дыхательных органов, особенно лёгких (вероятно, все сразу себе
    представляют мокрый кашель, характерный для заядлого курильщика), органов желудочно-
    кишечного тракта.
    По-видимому, курение снижает возможность нормального деторождения: курящие женщины чаще
    бывают бесплодны; при зачатии у них бывают патологии беременности и выкидыши; масса
    родившегося ребёнка часто меньше нормы.
    Для борьбы с курением используется, например, методика “
    никотинового затухания”, когда
    бросающий курить потребляет в день всё меньше и меньше никотина.
    Для этого выкуривается одинаковое количество сигарет со всё меньшим содержанием никотина в
    табаке.
    По американским данным до 30% бросающих курить не возобновляют эту привычку в течение
    года.
    Для снижения влечения к курению применяют средства введения никотина не через лёгкие, не с
    дымом. Предполагалось, что наличие психоактивного вещества снизит влечение к курению,
    постепенно угасив условный рефлекс этой процедуры (дав возможность отвыкнуть от манипуляций
    курения, перекуров). Затем можно будет с меньшим трудом отказаться от никотина. Кроме того, во
    время использования таких средств на организм курильщика и окружающих не будут действовать
    дым и токсичные вещества, содержащиеся в нём.
    Как уже говорилось, созданы жевательные резинки с никотином. Применяются “
    трансдермальные”
    системы, например, “никотиновый пластырь”. Он может раздражать кожу, и в таком случае место
    его прикрепления приходится постоянно менять. Как побочные эффекты могут быть ночные
    кошмары и бессонница.
    В России для облегчения отвыкания от курения используют анабазин.
    Анабазин – конкурентный агонист н-холинорецепторов, т.е. действует идентично никотину и
    замещает его. Это снижает влечение к курению (а в больших дозах возбуждает дыхательный центр
    мозга). Анабазин (по несколько раз в день) применяют в виде плёнок, приклеиваемых на десну или
    щеку, жевательных резинок или таблеток. Раньше с этой же целью применяли таблетки “Табекс”,
    содержащие цититон, и
    “Лобесил”, содержащие лобелин. Механизм их действия такой же, как и у
    анабазина.
    158
    Предлагаются различные воспитательные мероприятия. Во многих городах и странах запрещена
    прямая реклама табачных изделий, ограничено время и места, где разрешено курить. На
    сигаретных пачках обычно прямо так и печатают, что

    курение вредит здоровью”. Но это сделано
    мелкими буквочками, которые не заметишь, если ничего про это предупреждение не знаешь.
    Мужественные, волевые и сексопильные красавцы кино- и телегерои очень часто (если не
    “обычно”) курят, хотя статистика показывает, что обычно курение удел малообразованных и
    малообеспеченных людей. А литературные герои? Что делает с трубкой Холмс, рассуждая у камина
    об очередном заковыристом случае? А бесстрашный солдат с махоркой и самокруткой перед
    последней атакой? А граф Монте Кристо с кальяном в роли Жана Маре или Мистер Твистер с
    сигарой? Это же всё великолепная реклама очень доходного табачного бизнеса. Хотя по
    сообщениям печати в некоторых странах число курильщиков якобы снизилось. Этому
    способствовал страх перед “неизбежными” болезнями, вызванными курением, в первую очередь
    перед неизлечимым раком (можно быть уверенным, что обнаружение способа излечения
    онкологических заболеваний увеличит число курящих). Так что успешность прекращения курения
    зависит от самого курильщика, от твёрдости его решения бросить курить.
    В США установлено, что в течение отказа от курения люди проходят 5 фаз: предварительную (1),
    когда человек твёрдо ещё не решил бросить курить (здесь нужно только информировать его);
    затем следует размышление (2), когда человек намеревается бросить курить, но всё ещё не готов
    сделать это; затем человек готовится (3) бросить и, наконец, следует активная (4) фаза, когда он
    действительно пытается бросить курить; после этого следует фаза поддержки (5).
    4.2.3. ОПИОИДЫ
    Эта группа веществ объединяется по способности действовать на эндогенные опиоидные
    рецепторы, имитируя действие опиоидных пептидов (см. 1.3.9), входящих в систему внутреннего
    подкрепления и обеспечивающих наши приятные эмоции. Известны как вещества растительного
    происхождения, активирующие эти рецепторы, так и синтетические производные “
    главного”
    опиоида морфина, который сам относится к наркотическим анальгетикам (см. 3.3.2). Помимо него
    среди растительных веществ этой группы мы знаем более 20 соединений, получаемых из
    опиумного мака. Некоторые из них, как растительные, так и синтетические, довольно известны.
    Например, кодеин, фенадон, промедол значительно слабее морфина и применяются как
    самостоятельное лекарство или в качестве компонента комбинированного препарата. Кодеин
    применяют и против кашля.
    Патологическое влечение к этим веществам и зависимость от них можно было бы считать
    эталоном, эмблемой, символом наркоманий, а героин –

    главным” наркотиком. Почти во всех
    странах официально эти вещества находятся под контролем и их свободное изготовление, продажа,
    применение запрещены. Однако, как говорилось, в некоторых странах их выращивание,
    изготовление сырца, других промежуточных продуктов – основная деятельность, позволяющая
    местному населению не умирать с голоду. Сейчас основные производители мака (и опия) Пакистан
    159
    и Афганистан. Его выращивают в Иране, странах Ближнего Востока (в Лаосе, Таиланде, Бирме) и
    Центральной Америки (в Мексике).
    Опиаты содержатся в разных частях растений, которые применялись для разных ритуальных
    действий, но основное количество опия получают из ещё незрелой семенной коробочки мака
    после опадания лепестков цветка. Коробочку надрезают, из неё выделяется несколько капель
    вязкой белой массы (латекса). Через несколько часов это

    молочко” застывает, становится
    резиноподобным и коричневеет. Его-то и соскребают крестьяне. В этой смоле содержится 25
    биологически активных соединений, но они составляют только ¼ общей массы. Среди веществ
    больше всего морфина. Имеется также кодеин. Однако принимать растительный продукт в
    количествах, необходимых для развития зависимости, жуя и куря опиум, трудно. Возможно, из-за
    этого наши предки, пользовавшиеся растительным опием, не знали проблем с наркоманией.
    Тем не менее, у китайцев к опиуму свои счёты, они страдали от опиумной зависимости века. Как
    пишет Ж.Назаралиев (2001), китайские мудрецы времён Обособленных царств говорили, что

    человек есть то, что он употребляет”, а
    “потребляющие опиум теряют здоровье, разум,
    человеческое обличье”. В XVIII-XIX веках таких
    “безумцев” в Китае было миллионы. Местные
    власти пытались ограничивать ввоз и потребление опиума. Тогда англичане стали платить за
    китайский чай не

    чистыми” деньгами, а индийским опиумом, который получали со своих маковых
    плантаций в колонии-Индии. 10% доходов английской казны составляли налоги от торговли
    опиумом с Китаем, а значительная часть китайских чайных плантаций и чаеразвесочных фабрик
    принадлежала китайской государственной верхушке. Казалось бы всё ясно! Но Линь Цзэсюй,
    высший чиновник и один из китайских национальных героев XIX в., отобрал у торговцев опиумом
    1200 тонн товара и публично сжёг его. Для англичан эта непокорность и независимость была чем-
    то вроде удара по лицу. Начались опиумные войны (1840-1842 и 1856-1860 гг.). Европейцы
    победили, забрали часть территории Китая, получили с него огромные контрибуции и, главное,
    продолжили ввоз и продажу опиума.
    Возможно, чувство этого унижения объясняет отношение современных китайцев к западным
    европейцам и к наркотикам, изготовление, торговля и применение которых в КНР карается очень
    жёстко, вплоть до расстрела. Тем не менее, к началу ХХ в. почти 1/3 китайцев была наркоманами.
    Антинаркотическое движение стало национальным. Только крайние меры руководства КНР
    ликвидировали (за 3 года!) проблему: помимо очень строгих, если не жестоких, наказаний за
    какое-то отношение к наркоиндустрии, были уничтожены посевы мака, закрыты курильни и
    подверглись насильному лечению наркозависимые больные, созданы специальные

    антинаркотические” военные части. И всё же наркотики, в том числе и опиум, начали появляться в
    южных провинциях с начала 80-х годов ХХ в.
    В странах с европейской культурой проблемы наркотической зависимости на повестку дня
    поставили разработка методик химического выделения и очистки ингридиентов растительного
    опия и изобретение шприца с иглой для инъекций. В 1806 г. Г.Сертюнер выделил из мака основное
    активное вещество, которое в честь Морфея,
  • бога сна, одного из своих главных эффектов,
  • было
    названо морфином. Теперь можно было вводить шприцем концентрированное вещество в гораздо
    больших количествах. В 1874 г О.Райт, а в 1898 г. повторно Г.Дрезер синтезировали
    160
    диацетилморфин и открыли его обезболивающие свойства, которые в 10 раз превосходили эффект
    морфина, производным которого было это вещество. В честь таких

    героических” свойств
    диацетилморфин был назван героином. Впоследствии оказалось, что героин лучше морфина
    растворяется в жирах и поэтому легче проникает через ГЭБ в мозг, где уже превращается в тот же
    морфин, который, оказавшись в ЦНС в большем количестве, проявляет больший эффект.
    В дальнейшем выяснилось наркотическое действие опиатов, и (в США с 1914 г. после Акта
    Харисона) опиоиды, прежде всего морфин, стали производить, перевозить, продавать, применять
    только при наличии очень ограничивающих разрешений. А героин как лекарственный препарат был
    совсем запрещён. Хотя объединение людей против наркотиков и наркоманий началось раньше
    благодаря борьбе китайцев: в 1906 г. Англия была вынуждена прекратить такую выгодную
    опиумную торговлю, а в 1909 г. в Шанхае собралась Международная комиссия по опиуму.
    В СССР мак выращивали в Средней Азии. Ж.Назаралиев (2001) пишет, что в Киргизии это делали
    официально с 1941 г.
  • из растений получали морфин для госпиталей. После Великой
    Отечественной войны плантации охраняли большие милицейские подразделения (по несколько сот
    человек), но перекупщики ухитрялись скупить у крестьян сырец за цены, в десятки раз
    превышающие официальные. Только в середине 70-х наконец запретили выращивание мака и
    производство опия-сырца. “Рынок” восстановил было это производство, но с 2000-ных годов его
    опять запретили. Однако крестьяне продолжают нелегально высаживать этот запретный цветок и
    продавать выращенное тайным скупщикам.
    К опиоидам (опиатам), помимо морфина, относятся: героин, сильные агонисты опиоидных
    рецепторов фентанил (сетонил В и др.), меперидин, метадон; умеренные агонисты кодеин,
    пропоксифен; частичный агонист пентазоцин (лексир В, фортрал и др.), а также синтетический
    опиоидный анальгетик трамадол (гидрохлорид трамадола, тралган, трамангин). Большинство из них
    в РФ запрещены и включены в Список I (морфин, героин, метадон) или ограничены и включены в
    Список II (фентанил, кодеин, пентазоцин).
    Помимо этих чистых препаратов употребляют самодельные наркотические средства.
    Это опий-сырец, млечный сок коробочки мака, “ханка” (отвар из маковых коробочек, в который
    добавляют разные химические вещества и некоторые лекарства).
    Археологи на черепках глиняных сосудов в Средней Азии обнаружили следы “
    неомы” – напитка,
    который варили в этих сосудах в древние века. Следы эти помимо конопли и эфедрина содержали
    также опийный мак.
    Пути введения препаратов – ингаляционые (вдыхание, курение), внутрь (жуют, глотают) и
    инъекционные (внутримышечно, внутривенно или подкожно). У каждого конкретного наркотика (в
    том числе самодельного или неочищенного) свой путь введения.
    Действие опиоида.
    Опийное “
    опьянение” проходит несколько стадий (фаз). Оно ощущается даже после приёма
    невысоких доз вещества. Приятное тепло волной поднимается от живота к голове, в которой
    161
    заканчивается приятным толчком с лёгким зудом в кончике носа, подбородке и во лбу. Начинается
    особое блаженство. Мысли (все

    правильные”) быстро бегут, отодвигая куда-то все проблемы. Эта
    фаза на сленге наркоманов называется

    приход”. Она длится 40 с – 5 мин. и чётко выражена
    обычно только у начинающих.
    У любого человека, как начинающего, так и заядлого наркомана, на 1-й стадии сужаются зрачки.
    Это – один из диагностических признаков наркотизации в данный момент.
    При использовании кодеина ощущения, длящиеся до 2 ч, “смазаны”. В них значительную долю
    составляют покраснение и зуд не только лица, но и всей верхней части тела.
    У 30% людей первое воздействие наркотика неприятно: бывают головные боли, головокружения,
    тошнота и рвота, жар или озноб. Но если человек решается попробовать не конопляные
    психоактивные вещества, а опиоиды, он, обычно, продолжает принимать наркотики. Как правило,
    это происходит в компании, которая оказывает психологическое давление на начинающего и
    облегчает доступ к наркотику.
    Затем наступает “кайф” или

    нирвана”, длящиеся 10-30 мин. Часто возникает эйфория с
    множеством субъективных (трудноописуемых) ощущений. Внутренний восторг сопровождается
    покоем и расслабленностью. “Всё без проблем”. При внешней вялости и сонливости ощущения
    “кайфующего” мчатся, сменяя друг друга.
    Исключением представляет собой кодеин, вызывающий стимуляция в виде постоянных движений,
    жестикуляции, смеха, быстрой речи.
    Такая активация может также свидетельствовать о плохой технической очистке опиоида.
    “Кайф” сменяется 3-ей стадией – поверхностным 2-3-часовым сном, после которого ощущается
    небольшая депрессия.
    Это снижение настроения обычно сопровождается ухудшением самочувствия. Ухудшение
    постепенно угасает, если ещё нет зависимости, если не возникает синдрома отмены. Поэтому фаза
    последействия может быть выделена как самостоятельная 4-я стадия.
    При передозировке опиоида 2-я стадия довольно быстро переходит в кому, а та, при поражении
    дыхательных центров, в смерть. При передозировке – зрачки с булавочную головку.
    Характер конкретного действия опиоида, проявления его эффекта на разных фазах “
    опьянения”
    зависит также от степени наркотической зависимости, от этапа её развития.
    Развитие опиоидной зависимости.
    Зависимость возникает не сразу, после первого же применения вещества, а после 4-5-го
    воздействия героина, 10-15-го морфина или 30-го кодеина. Это определяет регулярность приёмов
    вещества, а в перспективе – физическую зависимость.
    Опиоидная наркомания проходит несколько этапов развития. Сначала, на 1-м этапе, возникает
    психическая зависимость, диктующая регулярность приёмов вещества и рост толерантности. Без
    наркотика появляются первые признаки синдрома отмены: настроение ухудшается, а приём
    162
    наркотика восстанавливает его; обнаруживается обессивное влечение; больной мало ест и мало
    спит; появляется насморк с чиханием, запор и задержка мочи; на фоне “
    отмены” зрачки
    расширены.
    На 2-м этапе эйфория и блаженство уже не ощущаются. После приёма вещества чувствуется
    энергичность, кажется, что всё легко сделать. Но длительность эффекта сокращается и из-за очень
    значительного повышения толерантности он достигается в дозах, превышающих исходные в
    несколько сот раз.
    Перерыв в приёме наркотика снижает толерантность, и употребление средства в прежних дозах
    может привести к передозировке.
    Этот этап наркомании наиболее известен: он продолжается несколько (до 10) лет. При
    употреблении минимальных доз очищенного вещества работоспособность, социальное и семейное
    положение сохраняется десятилетия, но такие случаи очень редки.
    На этой стадии обнаруживается типичный синдром отмены, характерный для физической
    зависимости. Первые его признаки появляются через несколько часов после последнего приёма
    наркотика. Ощущается недомогание, раздражительность, появляются слёзы, насморк, чихания, нос
    закладывает.
    Это может сначала (по неопытности) приниматься за простуду. Но приём наркотика устраняет её.
    Становится ясно, что ощущения связаны с отменой.
    Затем нарушается сон. Начинают болеть мышцы конечностей, спины – это так называемая

    ломка”,
    наиболее мучительный этап. Она достигается через 1,5 суток после отмены. Больные мечутся,
    стонут. На фоне компульсивного влечения появляется ощущение безысходности всего.
    Расстраивается пищеварение, возникает что-то вроде поноса.
    Это пик синдрома отмены. Он достигается на 3-5-е сутки, после чего постепенно начинает угасать.
    Первым восстанавливается пищеварение, дольше всего сохраняются психические нарушения. Эта
    стадия угашения синдрома отмены продолжается несколько недель. Иногда признаки синдрома
    обнаруживается через 5 недель: прежде всего это компульсивное влечение. Относительно долго
    сохраняется раздражительность и подавленность, нарушения сна.
    Иногда применяется более подробная классификация этапов синдрома отмены.
    На 3-м этапе развития опийной наркомании средство применяется для нормализации состояния.
    Даже стимулирующего эффекта уже нет: на фоне вещества больной не чувствует, что он

    может
    всё”, а только, что он

    что-то может”, а это принципиально разные ощущения. Толерантность
    снижается. Для поддержания жизнедеятельности достаточно 1/8 прежней дозы. При отмене
    наркотика больной вял, часто вообще перестаёт двигаться. Ощущается тоска. “Простудные”
    симптомы и

    ломка” выражены слабо. Зрачки расширены. Тело покрывается липким потом. Могут
    быть опасные сердечно-сосудистые нарушения. На 2-й день возможно появление судорог. Наконец
    расстраивается работа кишечника. Так может продолжаться до 6 недель, а затем всё медленно
    исчезает в обратной последовательности. Следы синдрома наблюдаются через 1,5 месяца.
    163
    На этой стадии зависимости больные физически “
    стареют”: лицо сморщивается, темнеет, волосы и
    зубы выпадают, наркоманы худеют и выглядят истощённо, вены утолщены (в виде неровных
    верёвок с узлами). Страдают многие внутренние органы, и из-за этого больных сопровождают
    многие внутренние болезни. Нервно-психические расстройства обуславливают потерю
    трудоспособности из-за астении и когнитивных повреждений. Нарушается личность: всё
    сосредоточено только на наркотике, на его поиске (поэтому только на данном этапе, чтобы добыть
    препарат, больной сам обращается к врачу). Это объясняет индивидуальное психологическое
    сходство таких больных между собой.
    Как длительность этапа развития зависимости, так и продолжительность абстинентного синдрома
    на каждом этапе у каждой группы наркотиков и даже у каждого препарата различны. Динамика
    развития зависимости во многом определяется также путём введения.
    Лечение опиоидной наркомании.
    Лечение острой передозировки направлено только на дезинтоксикацию и поддержание жизни
    больного, но не на борьбу с зависимостью. В таком состоянии больной находится без сознания,
    дыхание поверхностное и часто его нужно поддерживать искусственно, сердечные сокращения
    слабые, артериальное давление снижено, зрачки с булавочную головку. Передозировка
    некоторыми препаратами (меперидином, пропоксифеном, агонистами/антагонистами опиатов)
    может дать обратную картину,
  • возбуждение, припадки и тремор.
    Для прекращения действия опиоида применяют, например, налоксон, антагонист вещества с
    аффинитетом, большим, чем у опиоида. При внутривенном введении антагонист прекращает
    передозировку и приводит больного в сознание за несколько секунд. Такая детоксикация
    называется быстрой (форсированной).
    Абстиненция, которая может быть вызвана налоксоном, предотвращается α-адреноблокатором
    клофелином (клонидином). Введение антагониста производят при общей анестезии и
    искусственном дыхании. При подготовке к быстрой детоксикации, во время неё и после используют
    дополнительные лекарственные препараты.
    Далее ведётся борьба непосредственно с наркоманией. Сначала больному помогают справиться с
    синдромом отмены,
  • сам по себе синдром для жизни не опасен, но чрезмерно неприятен, поэтому
    больной может потерять контроль над поведением, а если его предоставить самому себе, он
    может найти и употребить новую дозу наркотика. Вследствие этого лечение обычно проводится в
    стационаре, хотя возможна и амбулаторная терапия.
    Для борьбы с проявлениями толерантности используют необходимые лекарственные препараты,
    позволяющие преодолеть соответствующие нарушения.
    Например, клофелин применяют для борьбы с вегетативными расстройствами, пирроксан – для
    снижения влечения, геминеврин и атипичный нейролептик тиаприд – для улучшения сна и
    подавления раздражительности, астении, болей. Предполагается терапия нейропептидами.
    164
    Использование агонистов опиоидных рецепторов (уже упоминавшийся налоксон, а
    также налтрексон) предотвращают действие наркотика в случае рецидива. Это не допускает
    возникновения или дальнейшего развития физической зависимости, но мучительное обессивное
    влечение сохраняется долго. Поэтому лечение требует большого желания и воли опиомана и без
    дополнительных поддерживающих мероприятий, как правило, бывает неудачным.
    Применяется частичный агонист опиатных рецепторов бупренорфин, который, по-видимому,
    благодаря своей “
    частичности” не воспроизводит эффект опиоида, а подавляет его, но благодаря
    своей агонистичности не создаёт эффекта отмены.
    При борьбе с зависимостями от сильных опиоидов (морфина, героина и т.п.) стал популярен более
    слабый опиоид метадон. Он действует дольше обычных сильных наркотиков, до 1-1,5 суток (1). Он
    не даёт значительной активации или эйфории и поэтому не служит “
    подкреплением”, как обычные
    наркотики, но подавляет влечение, что облегчает переживание отказа от этих средств (2). На фоне
    его действия сохраняется физическая работоспособность и психологическая адекватность,
    благодаря чему больной может во время этой стадии лечения продолжать вести обычный образ
    жизни (3). Кроме того, метадон менее токсичен, у него мало побочных эффектов (4). Длительность
    метадоновой терапии зависит от точки зрения лечащего врача и может продолжаться от
    нескольких недель до полугода.
    После преодоления непосредственных негативных проявлений синдрома отмены наступает
    заключительная (и самая длительная) стадия лечения, когда больному помогают снизить влечение,
    облегчить отказ от наркотика и продлить ремиссию. Этот этап включает как медицинские
    (фармакотерапия и психотерапия), так и социальные методы лечения.
    Для восстановления функций ЦНС применяют ноэтики, т.е. препараты, нормализующие функции
    мозга. Это ноотропы, психостимуляторы, актопротекторы, средства, не входящие в официальные
    фармакологические классы и группы, такие как витамины, адаптогены (получаемые, например, из
    элеутерококка, жень-шеня), пептиды и т.п.
    В некоторых странах для очистки организма от остатков соединения, вызвавшего зависимость,
    разработана программа потения. Больные, использующие эту программу, принимают не лекарства,
    а витамины, и для потения занимаются физкультурой и парятся в сауне. Предполагается, что с
    потом из организма выходят наркотики, депонированные в жировых и соединительных тканях.
    Сообщают, что некоторые люди, страдавшие героиновой зависимостью (!), освободились от неё
    благодаря этой программе.
    Для предотвращения негативных последствий абстинентного синдрома и сопровождающих его
    субъективных переживаний отмену вещества проводят постепенно, медленно снижая дозу изо дня
    в день. Однако в этом случае, хотя и нет необходимости “
    спасать” пациента от последствий отмены,
    но влечение уменьшается крайне медленно, и у больного обычно не хватает воли и желания
    удержаться и не принять наркотик: опиоман сам отказывается от лечения, чтобы вновь ощутить
    эйфорию и стимуляцию от наркотика.
    Дискутируется целесообразность полного или частичного отказа от вещества. Под частичным
    отказом подразумевается переход на меньшие дозы того же наркотика или замена сильного
    опиоида на более слабый. В обоих случаях зависимость не вылечивается, но, как считают многие,
    165
    приносит меньше вреда (в Великобритании и Нидерландах даже официально придерживаются

    политики наименьшего вреда”).
    В Швейцарии разработана программа героиновой поддержки, когда доза этого самого мощного
    наркотика постепенно уменьшается и больной в конце концов остаётся на минимальных
    количествах средства. Ремиссии в этих случаях, как утверждают, более длительные, а личность
    больного, да и вся его жизнь, разрушается медленнее.
    В последнем случае для такой заместительной терапии используется метадон. Больные,
    применяющие это средство, реже отказываются от лечения. Их ремиссия дольше, она может
    продолжаться много лет. Больные, пользующиеся метадоновой поддержкой, продолжают работать,
    их социальное положение как правило не меняется и многие из окружающих даже не подозревают
    о их зависимости. Если социальное положение уже было разрушено, оно улучшается: больные
    находят работу, учатся, восстанавливают старые семейные отношения или создают новые. При
    метадоновой поддержке не нужно стремиться снизить количество принимаемого вещества до
    минимума, так как чрезмерное уменьшение дозы может привести к появлению влечения и
    рецидиву. Метадон используется в одних странах (например, в США) и запрещён в других
    (например, в России).
    Ж.Назаралиев (2001) предполагает, что такое неоднозначное отношение к препарату может быть
    связано с его происхождением. Метадон (долофин) был создан во время Второй мировой войны в
    качестве наркотического анальгетика в Германии, когда союзные войска отрезали её от стран-
    источников опиума. Ходила медико-фармакологическая легенда, что второе название препарату
    дали в честь фюрера, Адольфа Гитлера. Метадон (а тем более долофин!) якобы стеснялись
    использовать. На самом деле препарат получил название от понятия

    дол”, применяемого для
    оценки уровня боли. Он и сейчас помимо лечения опийной зависимости используется как
    анальгетик.
    При психотерапии группа больных под руководством специалиста может восстанавливать опыт
    поддержания межличностных, коллективных, производственных взаимоотношений. В виде игры
    или беседы могут моделироваться различные ситуации. Правильные решения и действия
    поддерживаются и поощряются группой, что служит “
    подкреплением” таких действий, маркёром их
    правильности и даже нужности для окружающих. Применяется семейная и гипнотерапия, гипноз.
    Для лечения от зависимостей (не только от опиоидов) в некоторых государствах используется
    метод с применением плацебо: больной в обстановке операционной погружается в общую
    анестезию и ему вводят прямой антагонист опиоидных рецепторов налтрексон. Никаких средств,
    реально устраняющих или хотя бы уменьшающих влечение, не применяется. Но когда больной
    просыпается, он, естественно, чувствует себя необычно и уверен, что больше не зависит от
    наркотика. Пристрастие у него было как бы “
    вырезано” из головы. За жизнь без наркотиков
    больным даже платили.
    Одним из видов психотерапии можно считать трудотерапию, когда больного активно привлекают к
    какой-то работе. В первое время предпочтительна физическая деятельность, ощущаемая
    человеком, дающая физическую усталость и реальный видимый результат.
    166
    Всё это сопровождается физиотерапией в виде гимнастики, душей, бассейнов и ванн,
    электрофореза и т.п. Если есть специалисты, то применяют иглоукалывание.
    При успешном лечении дальнейшая жизнь без опиоида во многом зависит от бывшего больного и
    от его окружения. Уже говорилось раньше и ниже будет повторяться не раз, что один из
    обязательных психотерапевтических моментов – неповторяемость окружающей обстановки и
    невоспроизводимость ситуаций, в которых происходило злоупотребление наркотиками. Для этого
    некоторые как будто успешно вылечившиеся люди даже переезжали в другие страны, с другим
    климатом, культурой, языком.
    Опийная зависимость в России наиболее распространена. Она самая тяжёлая, известная, но и одна
    из самых

    дорогих”. Возможно, поэтому ей заканчивается злоупотребление психоактивными
    веществами. А начинается всё, как правило, с более доступных в финансовом плане и менее
    сильных психоактивных средств, прежде всего с каннабиноидов.
    4.2.4. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ КОНОПЛИ.
    Из различных видов конопли получают психоактивные вещества – каннабиноиды. Не все
    специалисты уверены, что эти соединения способны вызывать психическую, тем более физическую
    зависимость. Тем не менее, “привычка” к каннабиноидам выделена в МКБ-10 в группу отдельных
    заболеваний F-12 и рассматривается как поведенческие расстройства. Более всего таких веществ в
    индийской конопле (Cannabis indica). Среди каннабиноидов наиболее активны каннабинолы,
    особенно тетрагидроканнабинолы, а среди них самым сильным является D-9-
    тетрагидроканнабинол (ТГК).
    Нам более всего известны марихуана, которую делают из высушенных и размельчённых стеблей,
    листьев и цветов растения, и гашиш, представляющий собой смолу тех же растений. Из конопли
    делают множество и других препаратов (анаша, банг, гуаза, киф и др.), принципиально сходных с
    гашишем и также запрещённых в РФ.
    Разные виды конопли выращивают практически на всех континентах, в странах с жарким климатом.
    Сбор пыльцы этого растения описан Ч.Айтматовым в
    “Плахе”. Ж.Назаралиев (2001) также
    описывает, как кого-нибудь из молодёжи всего обмазывают хлопковым маслом и тот бегает в гуще
    конопли, а её пыльца налипает на тело. Затем эту вязкую жирную смесь соскребают, готовят гашиш
    и фасуют по коробочкам. Во многих странах, как и в центральноазиатских странах бывшего
    Советского Союза,
  • это главный урожай, товар, позволяющий жителям существовать.
    Как пишет этот нарколог, коноплю используют уже более 8000 лет. Сначала из неё делали верёвки.
    До середины XVIII века её продолжали использовать для изготовления корабельных канатов и
    полотна, из которого шили паруса и одежду. До сих пор из конопли во Франции, Испании и Италии
    делают лучшие сорта бумаги.
    167
    Но в начале 2-й половины ХХ века эти каннабиноиды стали наиболее “
    знаменитыми” и как
    наркотики.
    Например, в Колумбию коноплю завезли в XIX веке из Индии англичане. Сначала из этого растения
    делали верёвки, канаты и мешковину. Местные жители очень скоро обнаружили наркотические
    свойства конопли, но только с движением хиппи марихуана и гашиш стали выгодным товаром.
    Специально вывели даже особый сорт “
    пункто рохо” (“красные кончики”). Американцы, в то время
    основные потребители этого препарата, называли его
    “colombian gold” (“колумбийское золото”).
    Впоследствии производители марихуаны, очень разбогатевшие, перешли к производству и торговле
    кокаином,
  • марихуана стала как бы воротами для более сильных наркотиков.
    Во многих странах каннабиноиды – самые дешёвые, “народные” средства. Их потребляют шофёры,
    полицейские, моряки, студенты, рыбаки, заключённые, солдаты, музыканты, спортсмены, бродяги,
    т.е. население, а более сильные препараты применяют преимущественно богатые, которых
    сравнительно немного.
    Наркоманы называют марихуану “травкой”, “сеном”, “котелком”, “Мэри Джейн”, “чаем”, “зерном”,
    есть сорт “
    сканк”. В меню голландского бара “Бульдог” 25 сортов каннабиноидов: “Чёрные Пальцы”,
    “Белая Вдова”, “Серебряный Туман”, “Пурпурный Туман”, “Афганская Власть”, “Датская Звезда”,
    “Большой Жук”, “Супер-Сканс”, “Северные Огни”, “Спутник” и др. Гашиш называют

    планом”,

    дурью”, “грязью”. Есть таиландский гашиш
    “Супер-Палм”. Бханг или шарас – это жидкий гашиш.
    По распространённости каннабиноидная зависимости занимает 2-е место в России и 1-е в мире. В
    мусульманских странах каннабиноиды замещают алкоголь, который запрещён религией. С
    употребления препаратов конопли, прежде всего марихуаны, обычно начинается приобщение к
    наркотикам. И здесь, в развитии наркозависимости, как и в наркоторговле, они служат как бы
    проводником, дверью к этим средствам.
    В марихуане 0,5-4% ТГК, в гашише и других наркотиках (в

    плане”, “дури”, “грязи”) – 2,8-20% ТГК,
    поэтому марихуана значительно

    легче”, т.е. менее наркогенна.
    Скорость эффекта и его длительность зависят не только от дозы, но и от пути введения и формы
    препарата. Его чаще всего курят, вдыхая вещество с дымом. Марихуану смешивают с табаком в
    определённых количествах и делают из такого табака сигарету, которая длиннее обычных. Такая
    сигарета при курении сгорает косо, поэтому её называют

    косяком”. Гашиш курят как смолу и в
    виде спрессованного порошка (например, в кальянах) или в смеси с табаком.
    Эти наркотики также жуют, пьют как экстракт, заваривают как чай или кофе, глотают как пилюли,
    едят, добавляя к выпечке. Всё это могут смешивать с другими психоактивными препаратами
    растительного происхождения.
    Кинетика.
    При курении в кровь поступает 50% поглощённого ТГК. Появляется он там уже через несколько
    секунд после начала курения, а максимума его концентрация достигает через 1 ч. В течение
    168
    следующего часа содержание вещества в крови снижается, но психоактивные эффекты исчезают
    только через 7 ч после применения.
    Если каннабиноиды принимаются внутрь, то наибольшая концентрация вещества достигает только
    70% от той, что достигается при курении, а психоактивное действие наблюдается через 0,5-1,5 ч
    после употребления.
    Каннабиноиды хорошо растворяются в жирах и липидах, поэтому быстро распределяются в
    кровяных клетках, жировой ткани и в нервной системе. Много этих веществ и в клетках печени, где
    каннабиноиды разрушаются. Период полувыведения у ТГК 2 дня, тем не менее, следы этого
    вещества можно обнаружить в жировых клетках через 3 нед. после употребления.
    При длительном многократном употреблении препарата эффект часто бывает больше при
    использовании меньших доз, чем прежде, хотя действие каннабиноидов дозозависимо. Такой
    парадокс объясняется постепенным высвобождением ТГК из жировой ткани и его воздействием
    совместно с препаратом, только что более эффективно применённым опытным курильщиком.
    Механизмы действия.
    Предполагают, что психоактивное действие каннабиноидов связано с их влиянием на G-
    содержащие рецепторы нейронов и с угнетением некоторых биохимических систем нервных
    клеток.
    Кроме того, обнаружено, что каннабиноиды изменяют физико-химические свойства мембран этих
    клеток, что может изменять реализацию ими различных функций.
    Острое действие.
    Первые употребления каннабиноидов могут быть неприятны, вызывать в разных ситуациях и у
    разных людей противоположные эффекты,
  • в горле и во рту пересыхает или начинается обильное
    слюнотечение, может быть тошнота, головокружения, тяжесть и стеснение в груди. Только после
    нескольких применений появляются приятные ощущения, но и тогда радостное возбуждение долго
    тормозится и освобождается лишь после длительного опыта. Однако и здесь могут быть
    противоположные, негативные чувства.
    Действие препарата чувствуется уже через несколько секунд после его употребления. В течение
    первых 5-10 мин. могут появиться тревога, страх. Затем всё тело медленно заполняется теплом.
    Возникает беспричинная радость и эйфория. Появляется желание бегать, прыгать, танцевать. Тело
    становится

    невесомым”, движения не требуют усилий. Появляется повышенная
    коммуникабельность, когда человек быстро и громко говорит со всеми обо всём, не договаривая
    фраз, не дожидаясь ответа на свои вопросы и не отвечая на вопросы формального собеседника.
    При этом речь может быть невнятной. Первые применения каннабиноидов, особенно марихуаны,
    совершаются в компании, и участники группы в этот период активно контактируют друг с другом.
    При этом они не замечают окружения вне группы (а впоследствии – вне себя). Высказываются
    фантастические и даже абсурдные идеи, которые не удивляют участников группы и приводят в
    169
    восхищение самих говорящих. Повышается сенсорная чувствительность (гиперестезия): цвета
    кажутся ярче, звуки громче и резче. Из-за повышенной внушаемости смех, возникающий по
    любому поводу и без повода, “заражает” остальных участников действия. То же самое может быть
    и с другими эмоциями,
  • страхом, злобой.
    Далее может нарушаться восприятие предметов, времени и даже самого себя. Человеку кажется,
    что он как бы раздвоен: чувствует всё “
    изнутри”, как обычно, и в то же время наблюдает за всем и
    даже руководит собой “
    со стороны”. Могут быть галлюцинации, время может ускоряться или почти
    останавливаться. Могут изменяться восприятия размеров, формы и соотношения частей предметов
    и собственного тела: на крышу высотного дома как будто можно посмотреть сверху, встав на
    цыпочки, но нельзя якобы открыть форточку, которая “
    где-то в небе”; кажется, что

    огромная”
    ладонь волочится по полу, но не дотягивается до колена. При больших дозах, после употребления
    гашиша, при повышенной чувствительности помимо галлюцинаций могут быть спутанность и
    сумеречность сознания, агрессивность и страх.
    Усиливаются влечения и желания: растёт сексуальность, агрессивность, повышается аппетит и
    жажда.
    Наблюдаемые вегетативные изменения помимо сухости во рту – это тахикардия (учащённые
    сердцебиения), покраснение лица при бледности носогубного треугольника, расширенные зрачки,
    которые слабо реагируют на свет.
    Наибольшего эффекта препарат достигает через 0,5 ч после приёма. Действие продолжается 0,5-4 ч
    после марихуаны и 5-12 ч после гашиша. После этого ощущается резкий голод, а затем усталость и
    сон. Потом в течение 3-4 дней может быть вялость, плохое настроение и эмоциональная
    неустойчивость или спокойствие, ясность ума и хороший, спокойный сон. Несколько часов после
    употребления препарата одежда обладает сладковатым запахом. После высоких доз гашиша
    астения может продолжаться 2-3 недели.
    Неврологические изменения,
  • моторная активность, точность движений, особенно сложных,
    внимание, познавательные процессы и память,
  • сохраняются до 8 ч после употребления
    препарата, когда его субъективные эффекты уже не ощущаются.
    Хроническое действие.
    Нерегулярные применения средства в течение 3 лет могут не изменять вызываемых эффектов и не
    приводить к какой-либо зависимости. В этот период можно ещё самостоятельно перестать
    употреблять вещество. Те, кто этого не делает, переходят к алкоголю или к другим наркотикам.
    Часто марихуану заменяют на гашиш и лишь затем начинают применять наркотик. При курении
    гашиша психическая зависимость возникает быстрее, чем при использовании марихуаны. При
    регулярном использовании гашиша в первое время повышаются потенция и либидо, что может
    быть причиной употреблении препарата.
    Симптомы абстинентного синдрома и другие признаки физической зависимости при отмене
    марихуаны обнаружить трудно.
    170
    Поэтому препарат некоторые специалисты не относят к наркотикам, а в Канаде даже предлагают
    использовать в психиатрии как лекарство. В Соединённых Штатах, где марихуана запрещена, её
    неофициально применяли для лечения некоторых групп специфических, обычно неизлечимых,
    больных. Лишь в 1992 г. её запретили полностью: обнаружили, что в препарате имеются
    канцерогены и возбудители инфекций.
    И всё же обсуждается целесообразность применения ТГК или его аналогов в лекарственных
    средствах.
    Как лечебное средство её стали использовать 5000 лет назад китайцы. О психоактивных свойствах
    препарата писали Геродот и Гиппократ. В XVI веке марихуана описывалась в книге о лекарственных
    растениях. В XIX веке ею лечили английскую королеву Викторию. Как пишет Ж.Назаралиев (2001),
    во 2-й половине ХХ века этот препарат предлагали как средство лечения в 100 источниках.
    Этот нарколог рассказывает, что в Амстердаме есть музей марихуаны и гашиша. При музее
    сторонниками применения марихуаны для лечения, считающими её применение более
    безопасным, чем её неиспользование (и компаниями, выращивающими коноплю и
    использующими её в различных, в том числе и пищевых, товарах!), открыты Фонд марихуаны и
    Колледж марихуаны, где, в частности, обучают как правильно выращивать коноплю, где добывать
    хорошие семена, где покупать марихуану и как правильно её употреблять, например, курить.
    Сторонники применения этого препарата создали специальный испаритель для ингаляционного
    применения растения без курения, утверждая, что такой пар много безопаснее, чем дым от
    курения не только запрещённой марихуаны, но и разрешённого табака. Кроме того, в испарителе
    доза не сгорает и используется многократно, что значительно удешевляет препарат.
    В Роттердаме есть что-то вроде Института медицинского использования марихуаны.
    Несмотря на трудность выявления синдрома отмены марихуаны, имеются сведения о возможности
    обнаружения его слабых симптомов. Это нетерпеливость и раздражительность, потеря аппетита,
    худение, бессонница при увеличении стадии парадоксального сна, озноб и тремор. Эти
    расстройства могут продолжаться до 5 дней после отмены препарата.
    Симптомы отмены выражены при употреблении гашиша. В течение 1-го года его применения в 3-5
    раз увеличивается толерантность.
    Года через полтора формируется I стадия гашишизма. Алкоголь, обычно сопровождающий гашиш,
    постепенно полностью вытесняется каннабиноидом. На этой стадии Начальные негативные
    ощущения, которые возникали при первых употреблениях препарата, не появляются. Уменьшаются
    вегетативные эффекты. Не ощущается изначальное тепло. Нет прежней эйфории, стремления к
    общению. Препарат курят уже не для дополнительных радостей, а чтобы устранить неприятную
    тяжесть, головную боль, общее плохое самочувствие, тоску и раздражительность, чтобы
    удовлетворить обессивное влечение. Курение в одиночку – один из признаков появления
    психической зависимости.
    На II стадии гашишизма эффект препарата продолжает изменяться: расслабление очень краткое,
    затем человек становится вновь собран, активен, работоспособен, весел, мышление ускорено.
    Однако такая активация продолжается только 1,5 ч, после чего настроение, интерес ко всему,
    171
    работоспособность падают. Через 2-3 года регулярного употребления препарата появляются даже
    признаки физической зависимости. Синдром отмены характеризуется ухудшением самочувствия,
    усталостью, учащением сердцебиений, сдавлением в голове, стеснением в груди и затруднением
    дыхания, потливостью, тремором, раздражительностью, злобой, тревожностью. Всё это происходит
    на фоне компульсивного влечения к препарату. Максимума эти ощущения достигают через 3-7
    дней после отмены гашиша и продолжаются, постепенно снижаясь, около 2-4 недель.
    Толерантность продолжает расти.
    У некоторых заядлых курильщиков могут возникать психозы, похожие по проявлениям на
    параноидную шизофрению: идеи преследования, слуховые галлюцинации, апатия.
    Гашиш становится единственным источником физического и психического комфорта. Все действия
    направляются на поиски препарата.
    На заключительной, III стадии (после 10 лет регулярного злоупотребления препаратом)
    толерантность к гашишу падает. Действие наркотика только активирующее. Без него больной вял,
    безынициативен, замкнут. Эти симптомы преобладают и во время “
    смазанного”, но затянутого
    синдрома отмены. Эмоции только отрицательные.
    Хроническое применение препаратов конопли, в первую очередь гашиша, приводит к
    психическому и физическому истощению, отупению, снижению памяти, неустойчивости внимания.
    Это приводит к нарушению общих правил поведения, морально этических норм, потере
    социальных связей. Возможно развитие “
    амотивационного синдрома”, когда больной активно не
    хочет делать что-либо, требующее упорства и напряжения,
  • работать, учиться, соревноваться. Он
    утрачивает инициативу и тщеславие, выглядит ленивым и пассивным. У гашишистов чаще бывают
    псевдопаралитический синдром, заболевания внутренних органов (рак лёгких, бронхиты).
    Марихуана может выявить или усилить проявления психических заболеваний, даже тех, которые не
    были известны у больного, поэтому необходимо разграничить психозы, вызванные
    каннабиноидами и не зависимые непосредственно от них (каннабиноидные расстройства при
    отмене препарата постепенно исчезают, другие нет).
    Лечение поведенческих расстройств.
    При лечении наркотик отменяется сразу. Возникшие при синдроме отмены отрицательные
    ощущения подавляют нейролептиками и антидепрессантами. Головные боли и вегетативные
    нарушения специалисты лечат соответствующими лекарственными средствами.
    Эффекты отмены могут возникнуть не сразу или вообще отсутствовать, поэтому общего ухудшения
    самочувствия, сигнализирующего о синдроме, может не быть. Появляется только очень сильное
    желание покурить препарат. Больной может даже не догадываться, что это желание связано с
    отказом от каннабиноида. В этот период очень важно всё разъяснить пациенту и удержать его от
    употребления наркотика.
    Дальнейшая поддерживающая терапия направлена на борьбу с негативными эмоциями и с
    обессивным влечением, т.е. на отвлечение пациента от мыслей о наркотике. Для этого
    172
    используются психотерапия и фармакотерапия (применяются лекарственные препараты,
    корригирующие эмоциональное состояние, нормализующие деятельность ЦНС, и
    общеукрепляющие средства).
    Лечение эффективно только если больной сам стремится к нему. Этому способствует появившееся в
    последнее время представление о марихуане, как о

    грязном” наркотике, применяемом только

    низами”. Отказ от неё для подростка становится как бы делом чести. Хотя одна из причин первых
    употреблений “
    травки” – желание испытать новые ощущения, красочно описанные товарищами, и
    необходимость справится с психологическими трудностями. Поэтому один из этапов и
    необходимых способов “
    лечения” каннабиноидной зависимости – это изменение образа жизни и
    разрыв со знакомыми, употребляющими эти препараты

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *