Har bir yurak urishi muhim va zamonaviy tibbiyot sizning yuragingiz salomatligi uchun kurashda ikkita ilg’or usulni taklif qiladi – teri orqali koronar aralashuv (PCI) va koronar arteriya bypass grefti (CABG). Ushbu maqolada kardiolog Svetlana Narenkova usullarning har biri va ularning imkoniyatlari haqida gapiradi.
Svetlana Narenkova, kardiolog, funktsional diagnostika shifokori
1. Angina nima?
Angina – yurak mintaqasida kuchli og’riq. Og’riq yurak mushagi etarli qon olmaganligi va kislorod etishmasligidan aziyat chekishi sababli paydo bo’ladi.
Bu koronar arter kasalligi (SAPR) bilan og’rigan bemorlarda keng tarqalgan alomatdir. Taxminan 9,8 million amerikalik har yili angina kasalligidan aziyat chekadi, har yili 500 000 ta yangi angina holati qayd etiladi.
Nima uchun yurak mushaklari kislorod olmaydi?
Yurak o’z ritmida qisqaradi va buni doimiy ravishda bajaradi. Bu ish uchun yurak mushaklari ozuqa moddalari va kislorodga muhtoj. Sizga kerak bo’lgan hamma narsa koronar arteriyalar – yurakni qon bilan ta’minlaydigan maxsus tomirlar orqali ta’minlanadi.
Agar yurak tomirlari kerakli miqdordagi qonni kislorod bilan ishlaydigan mushakka etkazib bera olmasa, unda u ozuqa moddalarining etishmasligidan azob chekishni boshlaydi. Ko’pincha bu arteriyalarning torayishi tufayli sodir bo’ladi: ularning diametri torayadi va tomirdan kamroq qon o’tishi mumkin.
Koronar arteriyalarning torayishining asosiy sabablari:
- koronar arteriyalarning aterosklerozi: aterosklerotik blyashka tomirni o’zgartirishi va uning diametrini kamaytirishi mumkin, bu esa qon oqimini o’zgartiradi;
- koronar arteriya spazmi: tomir diametrining keskin torayishi kiruvchi qon miqdorini kamaytirishi mumkin;
- koronar arteriya emboliyasi: turli etiologiyalarning emboliyasi bilan tomirning tiqilib qolishi ham qon oqimini o’zgartirishi mumkin.
Natijada, yurak mushaklarining kislorodga bo’lgan ehtiyoji va uni etkazib berish o’rtasidagi nomutanosiblik noxush alomatlarni keltirib chiqaradi , masalan:
- oddiy og’riqdan farqli o’laroq, ko’krak qafasidagi noqulaylik (bosim, og’irlik, siqish, yonish yoki bo’g’ilish);
- og’riq asosan epigastriumda, orqada, bo’yinda, jag’da yoki elkada lokalizatsiya qilinadi;
- jismoniy mashqlar, ovqatlanish, sovuqqa ta’sir qilish yoki hissiy stress bilan yuzaga keladigan og’riq taxminan 1-5 daqiqa davom etadi va dam olish yoki nitrogliserin bilan bartaraf etiladi;
- nafas olish, yo’talish yoki tana holatini o’zgartirish bilan o’zgarmaydigan og’riqning intensivligi.
Idishdagi qon oqimini yaxshilasangiz va mushakka barcha kerakli moddalarni bersangiz, simptomlarni engillashtirasiz. Agar miyokard uzoq vaqt davomida kislorod olmasa, u holda ishemik miyokard infarkti xavfi mavjud.
2. Angina pektorisini qanday davolash mumkin
Anginani davolashning asosiy maqsadlari simptomlarni bartaraf etish, kasallikning sekin rivojlanishi va kelajakdagi hodisalar, ayniqsa miyokard infarkti va erta o’lim ehtimolini kamaytirishdir.
Koroner yurak kasalligini davolash usulini tanlash munozarali masala bo’lib qolmoqda. Odatda ular xavf omillarini tuzatish va dori terapiyasi bilan boshlanadi. Ammo faqat jarrohlik davolash usullari shikastlangan tomirda qon oqimini to’liq tiklashi mumkin.
Yurak tomirlarining o’tkazuvchanligini tiklash shaklida jarrohlik davolashning ikkita asosiy usuli:
- Perkutan koronar aralashuv.
- Koronar arteriya bypass operatsiyasi.
Tadqiqotlar shuni ko’rsatdiki , tomirdagi oqimni jarrohlik yo’li bilan tiklash yurak sohasidagi og’riqni yo’qotish va hayot sifatini yaxshilashda samaraliroqdir.
3. Perkutan koronar aralashuv
Perkutan koronar aralashuv (PCI) – bu yurakning kasal arteriyasiga qon oqimini tiklash uchun arteriyaga maxsus kateter kiritilgan tibbiy protsedura.
Perkutan koronar aralashuvning asosiy usullari balonli angioplastika (BAP) va koronar stentlashdir.
Boshqa texnologiyalarga quyidagilar kiradi:
- blyashka olib tashlaydigan asboblar (aterektomiya);
- qon tomirlaridan qon quyqalarini olib tashlaydigan asboblar (trombektomiya);
- embolik qoldiqlarni ushlab turadigan va olib tashlaydigan qurilmalar (embolik himoya).
Jarayonning borishi
Perkutan koronar aralashuv vaqtida teridagi kichik kesma katta periferik arteriyaga – femoral, radial yoki brakiyalga kirishni ta’minlaydi. Ushbu arteriyalardan biriga yo’naltiruvchi kateter kiritiladi va qon oqimi bo’ylab yurak arteriyalarining og’ziga – koronar arteriyalarga uzatiladi.
Maqsad kateterni zararlangan arteriyaga etkazishdir. Bu floroskopiya yoki intravasküler ultratovush nazorati ostida amalga oshiriladi .
Kateter to’g’ri joyda bo’lsa, u mahkamlanadi yoki shishiradi – bu arteriya lümenini oshiradi. Jarayondan so’ng o’zgarishlarni hujjatlashtirish uchun angiografiya takrorlanadi. Agar kerak bo’lsa, protsedura ikki yoki uchta idishda amalga oshiriladi.
Ko’rsatkichlar
PCI uchun ko’rsatmalar quyidagilar :
- optimal dori terapiyasiga qaramay, revaskulyarizatsiyaga moyil bo’lgan koronar arteriyalarning sezilarli (≥70% diametrli) stenozlari va klinik stenokardiya;
- Katta koronar arteriyada sezilarli (≥70% diametrli) stenoz tufayli yuzaga kelgan ishemiya vositachiligidagi qorincha taxikardiyasi bilan to’satdan yurak o’limidan omon qolganlarning omon qolishini yaxshilash uchun PCI;
- ST-segmentli miyokard infarkti (ST-segment BMI) bo’lgan, birlamchi PCIga nomzod bo’lgan bemorlar va kardiogen shok bilan og’rigan bemorlar.
Balonli angioplastika
Balon angioplastikasi koronar stenozning og’irligini kamaytirishi, koronar qon oqimini yaxshilashi va ishemiyaning ob’ektiv va sub’ektiv ko’rinishini kamaytirishi yoki yo’q qilishi mumkin.
Balonli angioplastika bilan protsedura shishib ketishi va tushirishi mumkin bo’lgan balon uchi bo’lgan maxsus kateterni o’z ichiga oladi. Bunday kateter ta’sirlangan tomir hududida bo’lsa, u shishiradi – aterosklerotik blyashka eziladi va tomirning diametri ortadi. Keyin kateter o’chiriladi va chiqariladi.
Balon angioplastikasining ta’sir qilish mexanizmi uchta hodisani o’z ichiga oladi :
- blyashka yo’q qilinishi;
- blyashka siqilishi;
- tomir devorining cho’zilishi.
Stentlash
Koronar arteriya stentlari arteriyalarning toraygan joylarini ochiq saqlashga yordam beradi. Ushbu kateterlar kengaytirilgan simli to’r silindrlariga o’xshaydi.
Jarayon zararlangan hududga stent qo’yishni o’z ichiga oladi, stent arteriya diametrini torayishdan saqlaydi.
Stentlash quyidagi hollarda eng to’g’ri protsedura hisoblanadi:
- ilgari perkutan koronar angioplastikadan o’tmagan katta koronar arteriyalarda kichik jarohatlar;
- to’g’ridan-to’g’ri venadan greftlarda mahalliy buzilishlar paydo bo’lganda;
- PCI yordamida og’ir stenozlarni davolashda.
Hozirgi vaqtda stentlar ko’pincha o’tkir miokard infarkti, arterial lezyonlar va surunkali umumiy tomir okklyuziyasini davolashda qo’llaniladi.
Stentlar turlari
Stentlar bir qator xususiyatlarda bir-biridan farq qiladi, ular quyidagilardir:
- yalang’och metall stentlar (BMS): nikel va titan qotishmasidan tayyorlangan;
- dori-darmonli metall stentlar (DES): tomirdagi mushak hujayralarining yallig’lanishi va ko’payishini kamaytiradigan dori bilan metall ramka – bu tomirning qayta torayishi xavfini kamaytiradi;
- TAXUS Express Paklitakselli koronar stent: biologik parchalanadigan stent, uning qo’llanilishi hozirda klinik sinovlar bilan cheklangan.
Balon angioplastika va stentlash
Angioplastika bilan solishtirganda, zamonaviy stentlar restenoz holatlarini va takroriy revaskulyarizatsiya jarayonlariga bo’lgan ehtiyojni taxminan 50% ga kamaytiradi. Stentlar yordamida yaxshilangan natijalar an’anaviy balon angioplastikasidan stentlash bilan PCIga tez o’tishga olib keldi.
Hozirgi vaqtda koronar stentlar jarrohlik muolajalarning taxminan 90 foizida qo’llaniladi.
4. Koronar arteriya bypass payvandlash
Koronar arteriya bypass grefti (CABG) – yurakdagi kasal arteriyaga qon oqimi uchun aylanma yo’lni yaratadigan tibbiy protsedura. Agar ta’sirlangan arteriyani teri orqali koronar aralashuv usullari yordamida tiklash mumkin bo’lmasa, amalga oshiriladi.
Jarayonning borishi
Koronar arteriya bypass greftining maqsadi aylanma yo’lni yaratishdir. Shunt – bu tomirning zararlangan hududini aylanib o’tishning qo’shimcha usuli.
Operatsiya bir necha bosqichda amalga oshiriladi:
- Bemorni tayyorlash: Operatsiyadan oldin bemorga qon pıhtılaşmasını oldini oluvchi preparat geparin beriladi va shu bilan operatsiya vaqtida qon ivishi xavfini kamaytiradi.
- Ko’krak qafasini ochish: jarroh sternumning o’rta chizig’idagi kesma orqali yurakka kirish imkoniyatiga ega bo’ladi – bu operatsiya sternotomiya deb ataladi.
- Yurak-o’pka apparati (CPB) dan foydalanish: Bemor yurak-o’pka apparatiga ulanadi – u yurak va o’pkaning funktsiyasini vaqtincha almashtiradi, bu yurakni jarrohlik uchun to’xtatishga imkon beradi.
- Yurakni ushlab turish: yurak kardioplegik eritmani yuborish orqali to’xtatiladi – bu to’xtash vaqtida yurak mushaklarini himoya qiladi va kislorodga bo’lgan ehtiyojni kamaytiradi.
- Bypass jarrohligi: Jarroh tananing boshqa qismidan (ko’pincha oyoq yoki ko’krak arteriyasi) tomir yoki arteriya segmentini oladi va undan bloklangan koronar arteriya atrofida aylanma yo’l yaratish uchun foydalanadi. Shuntning bir uchi tiqilib qolgan koronar arteriyaga, ikkinchi uchi esa aortaga tikiladi.
- Yurakning tiklanishi va ko’krak qafasining yopilishi: yurak qayta ishga tushiriladi va bemor yurak-o’pka apparatidan chiqariladi, ko’krak qafasi yopiladi va tiklanish jarayoni boshlanadi.
- Reabilitatsiya: Jarrohlikdan so’ng uzoq tiklanish jarayoni boshlanadi, jumladan dori-darmonlar, turmush tarzini o’zgartirish va jismoniy reabilitatsiya.
Odatda, kasalxonaga yotqizish muddati 4-5 kun , ammo asoratlar yoki birga keladigan kasalliklar rivojlanishi bilan statsionar davolanish muddati oshadi.
Ko’rsatkichlar
CABG , hatto antianginal terapiya olmaydigan ishemik belgilari bo’lgan bemorlarda ham kasallikning o’rtacha va yuqori darajadagi murakkabligi uchun «afzal» hisoblanadi .
CABG protsedurasi ko’rsatilgan:
- optimal dori terapiyasini olgan va angina pektorisining klinik belgilari bo’lgan barcha bemorlar;
- kasallikning kuchayishi bilan, ikkita tomirning shikastlanishidan vaziyat yomonlashib, chap qorincha faoliyatiga ta’sir qiladigan uchinchi tomirning shikastlanishiga olib keladi (ejeksiyon fraktsiyasi <45%).
Minimal invaziv koronar arteriya bypass payvandlash
CABG sohasidagi yutuqlar jarrohlarga ko’krak qafasini kesish zaruratidan qochish, og’riq va nafas olish asoratlarini kamaytirish va katta chandiq paydo bo’lishining oldini olishga imkon berdi.
Minimal invaziv CABG endoskopik robotli jarrohlik va kompyuter yordamida telemanipulyatsiya tizimidan foydalangan holda kichik torakotomiya kesmalari orqali yurakka kiradigan jarrohlik usullarini o’z ichiga oladi .
5. Usullarni solishtirish
5 yillik MAIN-COMPARE tadqiqotida stentlash va CABG shunga o’xshash natijalarni ko’rsatdi. Biroq, stentlash bilan maqsadli tomir revaskulyarizatsiyasi darajasi yuqoriroq edi.
PCI-ga yordam beradigan omillar:
- Og’ir birga keladigan kasalliklar
- Keksalik / asteniya
- Cheklangan harakatchanlik va reabilitatsiya jarayoniga ta’sir qiluvchi sharoitlar
- «Chinni» aorta
CABGga yordam beradigan omillar:
- Qandli diabet
- Chap qorincha ejeksiyon fraktsiyasining (LVEF) pasayishi (EF <35%)
- Stent ichidagi takroriy stenoz
- Ikkilamchi antiplatelet terapiyasini amalga oshira olmaslik
Xulosa
Hozirgi vaqtda yurakning to’liq revaskulyarizatsiyasi, ayniqsa yashovchan miyokard mavjudligida muhim ahamiyatga ega ekanligi haqida dalillar mavjud.
Stentlash bilan koronar aralashuv endi koronar arteriya kasalligi (SAPR) bilan og’rigan bemorlarda revaskulyarizatsiyaning eng keng tarqalgan usuli sifatida koronar arteriya bypass payvandlash o’rnini egalladi va ko’p tomir kasalliklari va murakkab koronar arter anatomiyasi bo’lgan bemorlarda qo’llaniladi.